關(guān)鍵詞：三天兩晚;植入式心電記錄儀;護(hù)理

暈厥和反復(fù)發(fā)作的心悸是引起住院的常見(jiàn)原因，心源性暈厥占不明原因暈厥的75%，而心律失常是心源性暈厥最常見(jiàn)原因。但多數(shù)心律失常呈間歇性、短陣性、無(wú)規(guī)律性，常規(guī)心電圖及短程動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)很難捕捉到癥狀發(fā)作時(shí)的信息，陽(yáng)性檢出率較低，限制其臨床診斷應(yīng)用^[1]。因此追蹤暈厥發(fā)作時(shí)心電圖成為診斷或排除心源性暈厥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來(lái)，植入式心電記錄儀（ICM）的發(fā)展為暈厥診斷帶來(lái)新的希望。它是一種植入式、可由患者或其自動(dòng)激活，用于記錄皮下ECG的一種監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。 它可以監(jiān)測(cè)和捕捉心臟事件長(zhǎng)達(dá)三年，幫助醫(yī)生明確患者進(jìn)一步的治療方案。近10年的臨床應(yīng)用表明，這一檢測(cè)方法已成為心律失常相關(guān)暈厥評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)（診斷率65%～88%）（圖1）。并且2009年ESC暈厥指南已將其列為不明原因暈厥診斷的I類適應(yīng)證。

我科于2018年11月12號(hào)收治一例暈厥原因待查、心肌病的患者，根據(jù)醫(yī)生的仔細(xì)評(píng)估為其植入ICM。整個(gè)住院周期為三天兩晚，大大縮短了患者的住院天數(shù)，加快了病床周轉(zhuǎn)，;同時(shí)減少了患者住院期間家屬的各種消耗支出和負(fù)擔(dān)，提高了患者和家屬的滿意度?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者，男性，15歲，近2年來(lái)在跑步時(shí)出現(xiàn)心慌，自覺(jué)心跳很快，伴頭暈、頭部脹痛、胸痛、黑朦、下肢無(wú)力，隨即暈倒，但大腦清醒，醒后仍有心慌、胸痛、乏力，輕微出汗。2018.9.17日就診武漢市第六醫(yī)院行動(dòng)態(tài)心電圖\"偶發(fā)房早，部分時(shí)段J點(diǎn)上抬\"，心電圖提示竇緩 46次/分\"，心臟彩超\"三尖瓣輕度反流\"，未給予特殊治療，最后一次暈厥為2018.10.26，遂就診我院行食道調(diào)搏\"竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間正常，房室結(jié)傳導(dǎo)文氏點(diǎn)低（迷走神經(jīng)張力高），未誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速\"。為進(jìn)一步診治，門診以\"暈厥\"收入院。2018.10.26-2018.10.28在我院住院，行心臟彩超提示左室下、后壁心尖段肌小梁增多、增粗。動(dòng)態(tài)心電圖提示1.竇性心律不齊;2.偶發(fā)房性早搏。根據(jù)患者病情考慮心源性暈厥室速可能性較大，建議完善心臟MRI等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估ICD/ICM植入指征及時(shí)機(jī)。患者2018.11.06至武漢市協(xié)和醫(yī)院就診，行心臟MRI檢查提示“右室部分節(jié)段心肌致密化不全變現(xiàn)待排，左室局部心肌肌小梁稍增大，左室心肌T2序列掃描呈彌漫性稍高信號(hào)，考慮急性心肌水腫”?；颊呓駷樾羞M(jìn)一步診治再來(lái)我院就診。入院后給予心電監(jiān)護(hù)，未發(fā)現(xiàn)異常心電事件。第二天順利安裝ICM，第三天出院。

2 手術(shù)方法

在介入科，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，給予1%利多卡因局麻，于胸骨左緣第2、3肋間處切開(kāi)皮膚約1cm并制作囊袋，植入Medtronic LNQ11 9538型植入性心電事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并縫合固定，逐層縫合傷口。術(shù)畢程控提示感知良好。常規(guī)拍片，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后使用程控儀為ICM 設(shè)置工作參數(shù)，在出現(xiàn)gt;3 s 的停搏、心率gt;150/min 或lt;50 /min 時(shí)自動(dòng)激活并記錄心電圖。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理患者為未成年，家屬比較關(guān)注病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，做好心理開(kāi)導(dǎo)，告知病人和家屬醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切觀察病情，出現(xiàn)病情變化會(huì)立即告知醫(yī)生并處理;向病人及家屬講解ICM的原理及植入方法，簡(jiǎn)單地介紹手術(shù)的過(guò)程和大概所需的時(shí)間及術(shù)前術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，緩解病人的緊張情緒和恐懼感。

3.1.2 植入部位選擇無(wú)菌密封的植入式ICM配備了外接導(dǎo)線和檢測(cè)電極。兩個(gè)檢測(cè)電極片經(jīng)“中繼導(dǎo)線”與ICM的兩個(gè)探查電極相連。植入術(shù)中將檢測(cè)電極放在患者胸骨左緣將要選擇的方位（2～4肋間），并將程控儀的程控探頭放在植入式Holter的上方，此時(shí)在程控儀的顯示屏上將顯示心電圖的圖形及幅度，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)則確定其為理想的植入部位。最佳植入部位選擇要遠(yuǎn)離胸腔下部和乳房區(qū)域，并且要求植入后記錄的心電圖中R波幅度應(yīng)高于T波、P波幅度的2倍以上，這是為了防止T波及P波的超感知，進(jìn)而引發(fā)QRS波的雙倍計(jì)數(shù)，引起自身心律的診斷發(fā)生錯(cuò)誤。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 活動(dòng)指導(dǎo)手術(shù)結(jié)束后平移至病床上，取平臥位。術(shù)后可給予0.5 kg砂袋壓迫切口2h ，術(shù)肢制動(dòng)2h 。解除術(shù)肢制動(dòng)后指導(dǎo)患者按照下床三個(gè)三分鐘下床，并且第一次下床要有醫(yī)護(hù)人員或者家屬在身邊。

3.2.2 病情觀察術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電情況及生命體征;術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 次，預(yù)防感染;術(shù)后第一天復(fù)查胸片，傷口換藥一次，無(wú)需拆線，觀察傷口有無(wú)滲血，傷口周圍皮膚顏色、溫度、局部張力及有無(wú)血腫形成。

3.2.3 出院指導(dǎo)告訴患者注意切口情況，回家后對(duì)切口無(wú)需特殊處理，著寬松棉柔衣物，切口處痂皮脫落后方可見(jiàn)水，洗澡時(shí)切勿搓揉以免干擾心電描記。ICM對(duì)日?；顒?dòng)不會(huì)造成影響，包括游泳和洗澡等。植入后可以接觸日常生活中的移動(dòng)電話、家用電器等設(shè)備，并且也可以接受1.5和3.0Tesal核磁共振掃描，但是要遠(yuǎn)離高壓電場(chǎng)。當(dāng)出入有金屬探測(cè)門的場(chǎng)合如超市、機(jī)場(chǎng)鐵路安檢時(shí)應(yīng)快速通過(guò)（攜帶ICM植入證明），減少逗留時(shí)間。

4 小結(jié)

有研究顯示優(yōu)先選擇植入ICM患者可降低其檢查數(shù)量、檢查費(fèi)用及就醫(yī)次數(shù)，比常規(guī)檢查存在更好的成本效益比。在其指導(dǎo)下的治療療效也明顯優(yōu)于其他檢查。并且ICM的檢出率高，經(jīng)濟(jì)而實(shí)用，而且其應(yīng)用、隨訪十分方便，已經(jīng)成為當(dāng)今暈厥原因的一線檢測(cè)技術(shù)，在早期診斷時(shí)就可應(yīng)用該檢測(cè)方法。而不是過(guò)去的當(dāng)其他傳統(tǒng)檢查應(yīng)用后才推薦該檢測(cè)方法。因此我科引進(jìn)ICM，成為暈厥診斷的新方法，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，不斷優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部流程，減少不必要的等待時(shí)間，將患者的住院天數(shù)縮短在三天兩晚。這不僅加快了科室床位周轉(zhuǎn)，縮短了患者的手術(shù)等待時(shí)間，還可以充分運(yùn)用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源效用的最大化。

參考文獻(xiàn)：

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