先天性心臟病是先天性畸形中最常見的一類,指在胚胎發(fā)育時(shí)期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常。先天性心臟病發(fā)病率不容小視,占出生活嬰的0.4%~1%,這意味著我國(guó)每年新增先天性心臟病患者15~20萬(wàn)。有些可以同時(shí)合并多種畸形,癥狀千差萬(wàn)別,最輕者可以終身無(wú)癥狀,重者出生即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀如缺氧、休克甚至夭折。對(duì)于簡(jiǎn)單先心病的患兒,術(shù)后手術(shù)治療可達(dá)到痊愈的效果,若合并心功能不全及各個(gè)瓣膜的問(wèn)題,是心臟病外科手術(shù)的重要危險(xiǎn)因素,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢,出現(xiàn)免疫力低下、心肺功能差、使得感染得不到控制,又加上抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、免疫抑制劑的使用,更又會(huì)增加了術(shù)后發(fā)生真菌感染的概率。如診治不及時(shí),病情加重,隨時(shí)可能危及生命。我科于2018年7月收治一例先天性心臟病合并瓣膜病術(shù)后并發(fā)真菌感染的患兒,經(jīng)積極診治、個(gè)性化的護(hù)理、對(duì)癥治療,患兒康復(fù)出院,現(xiàn)報(bào)道如下。
1病例介紹
病史介紹周陽(yáng)濤,性別:男,年齡:10歲,主訴:活動(dòng)后胸悶5年?;純鹤猿錾l(fā)現(xiàn)心臟病,當(dāng)時(shí)未在意,5年前患兒逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶,并逐漸加重?;純浩剿厣眢w狀況一般,體力下降,易患上呼吸道感染。入院診斷:先天性心臟病室間隔缺損(膜周型,左向右分流)、無(wú)冠竇瘤形成、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣下隔膜、二尖瓣前瓣脫垂并重度關(guān)閉不全、心功能II級(jí)。入院情況:患兒入院時(shí),心功能差,夜間入睡不能平臥,心率呼吸快( P110bpmR28bpm)。積極調(diào)整心肺功能,經(jīng)內(nèi)外科討論后明確手術(shù)指征,無(wú)明顯手術(shù)禁忌,于2018.07.24在全麻、低溫、體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)+二尖瓣成形術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+室間隔缺損組織補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)+主動(dòng)脈瓣下膈膜切除術(shù)+手術(shù)中心臟起搏器術(shù),患兒術(shù)后心、肺功能差,感染高危因素多,EF值明顯減低,高熱,機(jī)械輔助通氣時(shí)間長(zhǎng),予維護(hù)心功能、抗感染及對(duì)癥支持治療后,心功能逐漸好轉(zhuǎn)?;純盒g(shù)后第一日間斷發(fā)熱,升級(jí)抗生素,術(shù)后第四日拔管后未發(fā)熱;但是4/8至25/8持續(xù)發(fā)熱,每日均有反復(fù)高熱:最高T:40.3℃,發(fā)熱期間伴皮膚散在皮疹,精神反應(yīng)差。檢驗(yàn)指標(biāo):血常規(guī)示三系下降,其中WBC最低 1.06×10^9/L ,Hb最低67g/L,"4/8:血培養(yǎng)陰性,8/8:G試驗(yàn)陽(yáng)性、GM試驗(yàn)陰性,18/8: G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)均是陽(yáng)性。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及微生物學(xué)檢測(cè)確診為:真菌感染。
2.護(hù)理體會(huì)
2.1消毒隔離 患兒手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)后的切口、各類管道,感染因素多,使用抗生素時(shí)間長(zhǎng),免疫功能逐漸低下,所以在實(shí)施消毒隔離措施應(yīng)非常嚴(yán)格。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌操作技術(shù),對(duì)患兒進(jìn)行保護(hù)性隔離,安置在單間病房,并告知家屬減少人員探視,固定家屬陪護(hù),這樣也可以讓家屬來(lái)共同參與患兒的疾病恢復(fù)情況,了解患兒的病情進(jìn)展,減少因住院時(shí)間長(zhǎng)、疾病病程長(zhǎng)而帶來(lái)的醫(yī)患矛盾;同時(shí)對(duì)其他病房的患兒及家屬進(jìn)行相關(guān)方面的宣教,減少人員走動(dòng),防止發(fā)生交叉感染。各種診療儀器均單獨(dú)使用,病房?jī)?nèi)放置專門的感染性黃色垃圾桶,各類治療物品均實(shí)行一人一針一管一套一消毒。病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣:2次/d, 30min/次;空氣消毒機(jī)2次/d,1 h/次;用2000PPM有效含氯消毒劑溶液對(duì)患兒所用物品進(jìn)行擦拭消毒:2次/d。
2.2發(fā)熱護(hù)理一般外科手術(shù)的患兒會(huì)有吸收熱的一個(gè)過(guò)程,但此例患兒高熱、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(最高體溫達(dá)到40℃),如不立即采取降溫措施可因高熱后耗氧量增加,使腦組織缺氧,導(dǎo)致腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞的變性壞死。因此,我們按發(fā)熱常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,主動(dòng)進(jìn)行測(cè)量體溫,如有異常及時(shí)進(jìn)行降溫以減輕患兒的不適。主要措施:開窗通風(fēng)后,及時(shí)調(diào)整室內(nèi)溫度,降低室溫于18—20℃之間;囑患兒多飲水,可食用富含維生素C多的新鮮水果或者蔬菜;患兒頭部保持冷敷,提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性。在高熱四肢溫暖者用室溫水擦浴;高熱四肢冰冷者用溫水(比體溫低2℃)擦浴,此時(shí)注意雙足要保暖;體溫持續(xù)升高或居高不下者,必要時(shí),給予藥物(百服寧或者雙氯芬酸鈉栓劑)進(jìn)行降溫,藥物降溫時(shí),注意用藥的時(shí)間,退熱藥至少間隔4—6h,降溫期間嚴(yán)密觀察體溫的變化,以便及時(shí)采取相關(guān)的措施。專人陪護(hù),加強(qiáng)巡視。降溫有大汗者防虛脫,同時(shí)注意關(guān)注患兒的食欲,精神食欲欠佳的者,及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液治療。
2.3 飲食指導(dǎo) 由于患兒發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng),感染重血紅蛋白消耗快,鐵吸收減少,排泄增加,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量。主要的護(hù)理措施:根據(jù)患兒的病情變化控制感染,合理應(yīng)用抗菌藥物治療;患兒貧血重,有輸血指征,積極給予O型RH陽(yáng)性紅細(xì)胞1U輸注,輸血過(guò)程嚴(yán)密觀察生命體征及輸血不良反應(yīng)。同時(shí)給予口服補(bǔ)鐵劑:蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml/BID,告知患兒及家屬服藥的注意事項(xiàng);在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下制定飲食計(jì)劃,合理搭配以提高食物中鐵的吸收率,肉類食品中的鐵吸收率最高:為10%-22%,若魚肉或其他肉類與植物食品同時(shí)攝入,可使植物飲食中鐵的吸收率增加。
3 小結(jié)
心臟術(shù)后的患兒,特別是年齡越小的患兒,在發(fā)生重癥感染幾率越大,此例患兒由于病情危重,住院時(shí)間長(zhǎng),心肺功能差,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)面暴露時(shí)間久,術(shù)后又長(zhǎng)期處于高熱過(guò)程中,小兒的腦組織發(fā)育還不夠健全,但是其腦組織耗氧量相對(duì)較高,醫(yī)護(hù)人員積極干預(yù)及治療,通過(guò)對(duì)該患兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和實(shí)施個(gè)體化護(hù)理,積極指導(dǎo)患兒及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí),合理使用抗生素,加強(qiáng)病房管控,采取人性化和科學(xué)化并存的探視及護(hù)理制度,最大限度的保證患兒術(shù)后順利恢復(fù)和長(zhǎng)期居家的護(hù)理效果。同時(shí)由于患兒手術(shù)費(fèi)用高、治療費(fèi)用高,也加重了家庭的負(fù)擔(dān),在費(fèi)用方面我們積極給予幫助,主動(dòng)為其聯(lián)系社會(huì)工作者,解決一部分的資金問(wèn)題,這樣讓家屬有了繼續(xù)治療的信心,能夠相信我們醫(yī)護(hù)人員同心協(xié)力治愈疾病,讓患兒康復(fù)出院。
參考文獻(xiàn):
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