石存平，姚春雷，湯建明，申秋芳

（泰州第二人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 泰州 225500）

目前慢性腎臟病人群發(fā)病率達(dá)10%，近年來，其原發(fā)病的疾病譜也在發(fā)生變化，糖尿病、高血壓等導(dǎo)致的繼發(fā)性腎病比例較前上升[1]。終末期腎病，血液透析為目前使用最廣泛的腎臟替代治療方法，而血管通路是血液透析的前提，血管通路的要求為流量足、易于維護(hù)、使用方便、并發(fā)癥少，自體動靜脈內(nèi)瘺為最合適的通路選擇[2]。傳統(tǒng)內(nèi)瘺穿刺全憑護(hù)士經(jīng)驗(yàn)，穿刺成功率低，并發(fā)癥多。我科在使用彩色多普勒超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺技術(shù)成熟基礎(chǔ)上，開展彩色多普勒超聲在新使用自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2018年1月于我院行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的終末期腎病患者，患者均為首次進(jìn)行血液透析治療，在使用右頸內(nèi)導(dǎo)管透析前提下，行前臂自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，手術(shù)方式均為橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合，新瘺使用時間均大于術(shù)后5周。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞18周歲且＜80周歲。2）規(guī)律血透＞4周，每周3次。3）配合相關(guān)檢查和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有精神疾患，不能配合治療。2）拒絕超聲檢查。由兩名年資高的護(hù)士，隨機(jī)給兩組患者穿刺。

1.2 分組

6 2 例 患 者，男3 6 例，女2 6 例，年 齡2 8 ～7 4 歲，平 均（51.64±2.38）其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎27例，糖尿病18例，高血壓6例，多囊腎6例，血管炎2例，狼瘡性腎炎1例，原發(fā)病不明2例，隨機(jī)分為2組。超聲引導(dǎo)下穿刺組（A組31例)和傳統(tǒng)方法穿刺組（B組31例)，兩組間年齡對照無顯著差異（P＞0.05）。

1.3 研究方法

A組患者在穿刺前，予以多普勒超聲檢查，超聲機(jī)為邁瑞DC-6T型，高頻探頭，探查指標(biāo)包括吻合口內(nèi)徑，并在吻合口后方3 cm處始，向后探查20 cm左右，目標(biāo)血管深度、走向、血管內(nèi)徑，了解整體血管情況后，在皮膚上做好標(biāo)記，做好穿刺點(diǎn)、穿刺方法、穿刺深度。B組患者通過止血帶在肘部束臂，觸摸血管震顫，以判斷血管部位、彈性、深淺和走向。兩組均采取德朗16G號穿刺針，A組繩梯法穿刺繩梯式（在血管上確定3個等距離穿刺點(diǎn)，間距約1～2 cm，每次順序穿刺）。B組根據(jù)血管觸診選擇繩梯式或區(qū)域式穿刺（血管走向不清造成護(hù)士選擇區(qū)域式穿刺）。兩組穿刺均由高年資的護(hù)士穿刺，盡量避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣。

1.4 觀察指標(biāo)

一次穿刺成功率、穿刺血腫發(fā)生率、遠(yuǎn)期內(nèi)瘺功能情況。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析

SPSS 10.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%)表示，用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組超聲引導(dǎo)穿刺一次性成功率和血腫發(fā)生率結(jié)果優(yōu)于B組。兩組在首次穿刺后隨訪1年，觀察內(nèi)瘺情況，A組發(fā)生動脈瘤1例，B組發(fā)生動脈瘤2例，A組無內(nèi)瘺狹窄出現(xiàn)，B組發(fā)生內(nèi)瘺狹窄2例，均行介入下球囊擴(kuò)張治療后，功能改善。A組發(fā)生內(nèi)瘺血栓形成1例，B組發(fā)生3例，均予以尿激酶溶栓治療后血栓消失。見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)對比[n（%）]

3 討 論

自體動靜脈內(nèi)瘺系終末期腎病患者維持血液透析的最佳血管通路，保持血管通路的功能穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，不僅與內(nèi)瘺手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)方案相關(guān)，患者對內(nèi)瘺的維護(hù)相關(guān)，還與護(hù)士穿刺操作有較大的關(guān)系，尤其首次穿刺時間、方法和成功率。首次穿刺成功不僅可以緩解患者焦慮情緒，減少其對內(nèi)瘺穿刺的恐懼心理，對護(hù)理人員穿刺的信心也有較大幫助[3]。如何減少穿刺的盲目性，在穿刺前做到對目標(biāo)血管的大小、走向、深度有明確的了解，減少反復(fù)穿刺的情況出現(xiàn)，研究表明：損傷后修復(fù)可能引起一系列生理反應(yīng),包括白細(xì)胞浸潤、血栓形成、血管細(xì)胞凋亡或增殖等。多項(xiàng)研究均證實(shí)這些生理反應(yīng)對血管重塑和發(fā)展起至關(guān)重要的作用[4-5]，，這對未來血管的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義。

本中心在深靜脈置管超聲引導(dǎo)技術(shù)成熟的基礎(chǔ)上，成功開展了彩色多普勒超聲在新使用自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用。由于較好地了解了血管的大小、走向、深度，所以這部分患者均選擇了繩梯式穿刺，也顯示了其優(yōu)越性，顯著減少了動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄和內(nèi)瘺血栓的發(fā)生。同時，我們在后期的工作中，隨著護(hù)理人員對超聲機(jī)使用的熟練，定期對患者做超聲檢查，了解血管情況，有無狹窄和血栓等情況，向醫(yī)生做匯報(bào)，可在穿刺操作上做調(diào)整，或者早行開放式手術(shù)或者介入下球囊擴(kuò)張手術(shù)，可盡可能保護(hù)患者血管資源，延長患者內(nèi)瘺使用壽命。

綜上，彩色多普勒超聲在新使用自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用，可顯著減少首次穿刺血腫的發(fā)生，提高一次穿刺成功率，并能減少自體動靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者內(nèi)瘺使用壽命，更好地保護(hù)患者有限的血管資源。