賈永娜，陳筱雪，緱小蕊，姜丹丹，周 政

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔科，新疆石河子 832000)

隨著人們生活水平的提高，牙齒缺失后的種植已經成為目前重要的修復方式。隨著種植材料快速發(fā)展，種植技術也不斷提高，有研究表明種植成功率已達到98%[1]。然而據最新統(tǒng)計，約16%～47.1%的患者會發(fā)生種植體周圍炎[2]。早期的種植體周圍炎若不及時治療會發(fā)展為晚期以致最終導致種植體松動脫落。而治療種植體周圍炎的方法有很多種，傳統(tǒng)的方法包括齦下刮治、超聲潔治、藥物治療、噴砂、翻瓣手術及引導性骨再生術等。但傳統(tǒng)方法存在一些缺陷，如破壞種植體表面的涂層、對菌斑牙石清除不徹底、患者較為疼痛或者易產生恐懼心理、術中出血多等[3]。激光醫(yī)學的迅速發(fā)展，使激光在種植體周圍炎中的應用被國內外學者大量報道。其中Er:YAG激光或Nd:YAG激光單獨應用于種植體周圍炎的研究較多。臨床上很少有文獻研究Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合作用于種植體周圍炎。本研究中旨在探討Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合作用于早期種植體周圍炎與單獨應用Er:YAG激光和Nd:YAG激光及傳統(tǒng)方式臨床效果的差異性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2018年1月在石河子大學第一附屬醫(yī)院口腔科行種植半年后復查及主動就診的患者中篩選出早期種植體周圍炎的患牙60顆(患者男28例，女32例，年齡24～69歲，平均48.60歲，患牙均為磨牙)。采用隨機雙盲(患者及測量者雙盲)對照原則將患牙分為4組。試驗組患牙共15顆[患者男7例，女8例，年齡26～69歲，平均(51.53±11.35)歲]，采用Er:YAG激光和Nd:YAG激光聯(lián)合進行照射。對照組患牙共45顆均分為3組，其中，單獨使用Er:YAG激光組患牙15顆[患者男9例，女6例，年齡24～61歲，平均(46.93±9.54)歲]；單獨使用Nd:YAG激光組患牙15顆[患者男6例，女9例，年齡36～66歲，平均(48.6±11.78)歲]；傳統(tǒng)治療組患牙15顆[患者男6例，女9例，年齡26～63歲，平均(47.33±12.95)歲]，采用傳統(tǒng)手工潔治后沖洗加鹽酸米諾環(huán)素治療。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)有完成種植義齒修復達半年的種植體 (奧齒泰種植體或安卓健種植體)，牙周探診深度大于或等于4 mm，牙齦紅腫、探診易出血或溢膿；(2)種植體無松動；(3)X線顯示種植體牙槽骨無明顯吸收或牙槽嵴頂骨吸收小于或等于2 mm；(4)沒有可能影響治療結果的系統(tǒng)性疾病及凝血功能障礙；(5)最近12個月內未行種植體周圍炎的治療；(6)最近6個月未系統(tǒng)性使用抗生素，1個月內未用過對菌斑有抑制作用的藥物漱口[4]。

1.2.2排除標準 (1)中、晚期種植體周圍炎患者，重度牙周炎患者，牙周探診深度大于或等于6 mm；(2)種植體明顯外露，或者X線顯示牙槽骨吸收大于2 mm；(3)患有全身性疾病，如糖尿病、血液病、心臟病等，并且未得到有效控制者；(4)不能忍受手術疼痛、不能與醫(yī)生合作者；(5)吸煙者、孕婦以及對本試驗所用藥物過敏者；本研究均經過患者同意、簽署知情同意書并自愿配合操作，且具有一定疼痛判斷能力，能夠按時隨訪。期間如病情繼續(xù)加重將進行進一步治療，且該病例的各項指標不在研究之內。本研究已通過石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查(2017-114-01)。

1.3方法 試驗組：患牙15顆先采用Er:YAG激光(Fotona公司，德國)治療，激光參數(shù)SP模式，60 mJ，20 Hz，水8，氣4。光纖垂直探入牙周袋內，近袋底約1 mm，近中、遠中、頰側、舌側提拉式照射1 min，照射時的移動速度盡可能保持一致。Er:YAG激光照射完畢后，再用Nd:YAG激光(Fotona公司，德國，1 064 nm，MSP，20 Hz，2 W)沿種植體周圍紅腫牙齦處距離約1 cm照射1 min。對照組：分為3組，Er:YAG激光組患牙共15顆單獨使用Er:YAG激光照射，其照射方式同試驗組；Nd:YAG激光組患牙共15顆單獨使用Nd:YAG激光照射，其照射方式同試驗組；傳統(tǒng)治療組患牙共15顆采用傳統(tǒng)手工潔治術用塑料潔治器去除種植體表面牙垢，雙氧水+生理鹽水交替沖洗牙周袋內殘渣碎屑，將鹽酸米諾環(huán)素軟膏緩緩注入牙周袋內，包裹種植體至藥膏溢出牙周袋即可，用藥后30 min內不能漱口、喝水和進食(圖1、2)。

A：患者(女，45歲)Er:YAG激光治療時圖片；B：患者(男，56歲)手工潔治沖洗上米諾環(huán)素；C：患者(男，35歲)Nd:YAG激光治療時圖片

圖1不同治療方式的部分口內照

A：Er:YAG激光(Fotona公司，德國)；B：Nd:YAG激光(Fotona公司，德國)；C：鹽酸米諾環(huán)素(規(guī)格：0.5 g/支)

圖2不同治療方式的主要用品

1.3.1臨床觀察指標 在治療前，每一位患者均用0.2%洗必泰漱口液，10 mL，含漱1 min。測量指標均由同一名醫(yī)師操作完成，臨床指標包括試驗組和對照組治療前齦溝出血指數(shù)(modified sulcus bleeding index,以下簡稱mSBI)和牙周探診深度(periodontal probing depth,以下簡稱PD)的基線值，治療后第2周及第8周時分別測定4組mSBI、PD；術中疼痛程度利用VAS視覺模擬評分法進行評價；治療8周后不同治療方法的總療效評價[5]。

1.3.2改良齦溝出血指數(shù)(mSBI) 以20 g的力量，將帶有刻度的塑料牙周探針由種植體齦緣下1 mm處滑動，約25 s后觀察牙齦出血情況并計分。0分：無出血；1分：點狀出血；2分：齦溝內線狀出血；3分：重度出血。

1.3.3牙周探診深度(PD) 采用樹脂型牙周探針，測量牙周袋探診深度時，分別記錄每一個種植體的近中頰側、頰側中央、遠中頰側、近中舌側、舌側中央、遠中舌側6個位點，記錄3次取平均值。在探針過程中以20～25 g的探針壓力沿著牙周袋底提插式行走，以便于探明同一牙面上不同深度的牙周袋。

1.3.4術中疼痛程度 根據《臨床疼痛治療學》[6]VAS評分法(視覺模擬評分法)對患者治療過程中的疼痛程度進行評估、打分。1級無痛：0分；2級輕微疼痛、可以忍受：1～3分；3級疼痛加重、尚能忍受：4～6分；4級強烈疼痛、難以忍受：7～10分；疼痛發(fā)生率 =(2級疼痛例數(shù)+3級疼痛例數(shù)+4級疼痛例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.3.58周后不同治療方法的療效評價 痊愈：種植體周圍紅腫消失，無溢膿，無疼痛感，探針無出血，PD正常；顯效：種植體周圍癥狀緩解，探針無明顯出血，PD下降1～2 mm；好轉：種植體周圍癥狀緩解，探針出血略微減輕，PD略微下降；無效：癥狀指標無變化為無效；總有效率=痊愈率+顯效率。

2 結 果

所有患者均能按時復診，無失訪無病情加重患者。且不同組之間患者的性別、年齡、mSBI及PD的基線值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.1不同時期及不同組之間mSBI、PD的變化 不同治療方法下mSBI及PD在第2、8周時均有明顯改善。試驗組與對照組的mSBI在第2周和第8周時，差異均具有統(tǒng)計學意義(F=5.26，P=0.04；F=6.23，P=0.03)。第2周時試驗組和對照組PD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在第8周時，試驗組PD的改善明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(F=16.92，P=0.00)。組間兩兩比較顯示，單獨使用Er:YAG激光組與Nd:YAG激光組的改善明顯高于傳統(tǒng)治療組，見表1。

表1 不同時期mSBI、PD的變化

表2 不同組之間術中VAS疼痛程度及8周后總療效的比較

2.2相同組內不同時期mSBI、PD的改善情況 在相同組內不同時期mSBI、PD均有改善，其中試驗組改善程度明顯優(yōu)于對照組。

2.3各組術中VAS疼痛程度及8周后總療效的比較 不同組間術中VAS疼痛程度的評價結果，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=22.54，P=0.00)。其中，試驗組與單獨使用Nd:YAG激光組均優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，不同組間治療后第8周的總療效，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.80，P=0.03)。其中試驗組的總療效明顯優(yōu)于對照組。對照組中，Er:YAG激光組與Nd:YAG激光組總療效相似，且優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，見表2。

3 討 論

早期種植體周圍炎的感染病因多種多樣，主要有菌斑微生物、局部促進因素、牙周病史、吸煙酗酒、全身疾病及服藥情況[7]。很多學者[8-11]均指出Er:YAG、Nd:YAG激光作用于種植體周圍炎具有極好的殺菌和消毒作用。然而由于Er:YAG、Nd:YAG激光各自的特點及作用部位有所不同，其單獨作用于種植體周圍炎的效果可能有所差異。臨床上單獨使用Er:YAG激光時只能作用于牙周袋內或種植體表面，并不能對炎癥牙齦進行多角度的照射；單獨使用Nd:YAG激光時，由于探入牙周袋內激光的反射易對種植體表面造成一定影響，從而影響骨結合，臨床上往往對種植牙冠外炎癥牙齦周圍進行照射。由此以來，單獨應用Er:YAG和Nd:YAG激光并不能更好地處理牙齦炎癥，清理牙周袋及種植體表面的細菌。目前，如果考慮將兩種激光結合在一起用于治療種植體周圍炎是否會得到更好的臨床效果。本研究中將Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合作用治療早期種植體周圍炎，充分利用兩激光各自獨特的優(yōu)勢。從術中疼痛程度，術后臨床指標及總療效對比中取得了良好的效果。

控制mSBI及PD指標是預防種植體周圍炎的關鍵[12]。本研究發(fā)現(xiàn)在短期內無論采用哪種治療方法，若均能有效去除齦袋周圍刺激因素如牙結石、菌斑、食物殘渣等，mSBI及PD均會得到明顯改善。其結果與LIN等[13]報道也相一致。

很多國外學者如ASHNAGAR、NATTO、YOSHINO、SCHWARZ等[14-17]研究分別認為Nd:YAG激光能顯著降低種植體周圍軟組織炎癥，促進病變愈合，Er:YAG激光能去除種植體表面的脂多糖等毒素，具有極強的去污和殺菌能力，同時可以有效照射手術區(qū)域細小的位置，而傳統(tǒng)手術方法無法達到，從而使種植體周圍細菌保持在低能量水平。在上述研究的基礎上，本研究充分利用兩種激光聯(lián)合作用從而能達到更好的臨床效果。本研究中發(fā)現(xiàn)，在治療后第2周及第8周時，對于mSBI的改善，Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合作用效果優(yōu)于單個應用某一激光。這可能是激光的聯(lián)合作用彌補和改善了某單一激光的缺憾，使得兩種激光結合優(yōu)勢互補，從而達到更好的治療效果。而在第8周時，傳統(tǒng)治療組中PD的變化較不為顯著，這可能與藥物的局部吸收量和時間有一定的關系，當時間越久，藥物濃度越低以致于牙周袋內藥物濃度降低導致藥效損失，這樣就提示在治療上應該增加復診治療上藥的次數(shù)。本次研究還發(fā)現(xiàn)激光聯(lián)合作用的持久性較好，此研究結果與彭海洋[18]、GIANNINI等[19]學者的相關研究結果相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合和Nd:YAG單獨應用均能使患者達到較高的舒適性及無痛率，Er:YAG激光照射對患者的疼痛程度僅優(yōu)于傳統(tǒng)治療。這可能與Er:YAG在牙周袋內接觸提拉式的操作有關系，而Nd:YAG非接觸式的照射在促進炎癥消退的同時會產生一定的熱學效應促進局部血運循環(huán)，患者會較為舒適。這一假設與楊蘇平[10]對Nd:YAG激光在口腔中的應用研究相一致，并表明激光照射時所產生的瞬間熱效應能使炎癥表面的炎癥壞死物質汽化、凝固以來達到消炎的目的，同時破壞炎癥部位的神經末梢，達到止疼的作用。且激光在神經細胞膜鈉/鉀泵的轉運功能上對神經細胞起干擾作用，從而對細胞膜的滲透性造成影響，使局部神經沖動的傳導受到抑制，以來達到良好的麻醉效果，治療后反應較輕，疼痛緩解，減少患者恐懼感，患者易于接受。

YAN等[20]學者利用不同研究均得出Er:YAG、Nd:YAG激光與機械清創(chuàng)相比在短期內均能顯著提高種植體周圍炎的療效。本研究將兩種激光結合用于驗證治療8周后各組之間的總療效，其差異顯著。這更加能提示臨床醫(yī)生在短期內，運用激光治療早期種植體周圍炎時將Er:YAG與Nd:YAG激光聯(lián)合作用可能會得到更好的臨床效果。

綜上所述，在短期內Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合治療早期種植體周圍炎，與單獨應用Er:YAG激光或Nd:YAG激光、以及傳統(tǒng)治療方式相比可以達到較高的臨床效果，同時，可以減輕患者術中疼痛程度降低患者恐懼感。尤其是在改善早期種植體周圍炎的mSBI和PD上激光聯(lián)合治療與傳統(tǒng)方式相比優(yōu)勢更加顯著。但本研究中缺乏長期追蹤，并且，Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合治療早期種植體周圍炎的生理愈合機制、菌群變化等也少有研究，這提示目前該這方面研究仍需大量實驗數(shù)據支持與相關文獻的報道。因此在Er:YAG/Nd:YAG激光聯(lián)合治療早期種植體周圍炎的長期療效、生理愈合機制及菌群變化上尚需要更深入的研究，從而能更好地指導臨床治療種植體周圍炎。