馬 飛，高小瞻，王 熙，韓 慶

(三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院/宜昌市第二人民醫(yī)院超聲科，湖北宜昌 443000)

前置胎盤(placenta previa)是指孕28周后，胎盤位于子宮的下段，胎盤的下緣到達(dá)或完全覆蓋宮頸的內(nèi)口，位置低于胎先露部。胎盤植入發(fā)生于子宮下段蛻膜完全或部分缺失。既往有剖宮產(chǎn)或前置胎盤史的孕產(chǎn)婦胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究報(bào)道，既往有1次和3次或更多次剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦中，胎盤植入的發(fā)生率分別增加了24%和67%。為救治母兒生命而提前結(jié)束妊娠，會(huì)增加早產(chǎn)的發(fā)生率，且新生兒的存活率也會(huì)降低[1]。近年來(lái)前置胎盤發(fā)生率逐漸上升達(dá) 0.28%～2.00%[2]。隨著二孩政策開(kāi)放，剖宮產(chǎn)率上升(包括選擇性剖宮產(chǎn)和早產(chǎn))伴隨高齡孕產(chǎn)婦的增多，與前置胎盤有關(guān)的病例數(shù)量及其復(fù)雜程度在未來(lái)仍將持續(xù)上升[3]。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，前置胎盤可以及早診斷[4]。據(jù)最新的英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)指南，現(xiàn)在應(yīng)用于檢測(cè)前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)在妊娠20周時(shí)進(jìn)行陰道超聲(TVS)來(lái)檢查其位置。如果在TVS檢查時(shí)懷疑胎盤植入，可以使用MRI來(lái)進(jìn)一步評(píng)估。但國(guó)內(nèi)前置胎盤伴出血患者一般難以接受這一做法，因此國(guó)內(nèi)超聲醫(yī)師仍然選擇經(jīng)腹部超聲進(jìn)行檢查，增加了觀察的難度[5]。因此經(jīng)腹部超聲準(zhǔn)確診斷前置胎盤及植入，對(duì)產(chǎn)前臨床指導(dǎo)、干預(yù)及選擇合理分娩方式有重要意義。本研究擬通過(guò)經(jīng)腹部超聲檢測(cè)前置胎盤患者子宮動(dòng)脈血流，以期評(píng)估其在診斷前置胎盤植入的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月至2018年6月在本院婦產(chǎn)科門診隨訪以及住院的46例前置胎盤患者(在剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，其中28例發(fā)現(xiàn)無(wú)胎盤植入，18例有胎盤植入，均經(jīng)子宮切除標(biāo)本病理證實(shí))及30例正常妊娠孕產(chǎn)婦。所有納入對(duì)象在妊娠28～33周接受子宮動(dòng)脈多普勒超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎，孕婦合并心血管疾病，凝血功能障礙，子癇前期，甲狀腺功能障礙，腎病以及胎兒畸形等。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查 對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)卷調(diào)查，包括年齡，末次月經(jīng)，胎次，流產(chǎn)史，既往剖宮產(chǎn)史，以及是否曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)任何子宮手術(shù)或采取任何避孕措施詳細(xì)記錄。跟蹤記錄分娩時(shí)的孕周。

1.2.2超聲多普勒檢查 通過(guò)使用具有寬頻探頭的GE Voluson E8記錄多普勒流速波形。孕婦仰臥位，將超聲探頭置于孕婦的腹股溝上方，彩色超聲多普勒血流成像圖需同時(shí)顯示子宮動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈，在子宮動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈相交處附近獲取子宮動(dòng)脈的血流速度頻譜圖，進(jìn)行測(cè)量時(shí)，使用小于30°的取樣角度。通過(guò)利用彩色多普勒在髂外動(dòng)脈旁的交叉點(diǎn)進(jìn)行子宮動(dòng)脈的主要分支的識(shí)別。當(dāng)獲得3個(gè)連續(xù)均勻波形時(shí)，測(cè)量子宮動(dòng)脈參數(shù)子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(UARI)、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(UAPI)，見(jiàn)圖1。

圖1 子宮動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈相交處附近的子宮動(dòng)脈血流速度頻譜圖

2 結(jié) 果

2.1與前置胎盤無(wú)植入組相比，前置胎盤植入組的孕產(chǎn)婦年齡中位數(shù)，既往分娩次數(shù)，流產(chǎn)次數(shù)和剖宮產(chǎn)次數(shù)明顯增加。兩組進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)的孕周沒(méi)有明顯差異。與前置胎盤無(wú)植入組的UAPI(0.57±0.12)相比，前置胎盤植入組的UAPI(0.51±0.08)顯著降低，(P=0.018)，見(jiàn)表1。

表1 前置胎盤無(wú)植入組和植入組特征參數(shù)

續(xù)表1 前置胎盤無(wú)植入組和植入組特征參數(shù)

2.2對(duì)年齡、流產(chǎn)次數(shù)、分娩次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)及UAPI進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示兩次及以上分娩次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)及UAPI是前置胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2次及以上分娩次數(shù)，胎盤植入的優(yōu)勢(shì)比為2.26(P=0.014)，既往剖宮產(chǎn)1次胎盤植入的優(yōu)勢(shì)比為5.28(P=0.012)；剖宮產(chǎn)2次及以上，胎盤植入的優(yōu)勢(shì)比為7.04(P=0.008)。UAPI每增加0.01，胎盤植入的優(yōu)勢(shì)比降低0.93(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析確定母體特征和產(chǎn)科危險(xiǎn)因素對(duì)胎盤植入的預(yù)測(cè)

表3 UAPI、母體特征及其組合診斷前置胎盤植入的準(zhǔn)確性

母親特征：既往剖宮產(chǎn)，分娩次數(shù)，流產(chǎn)次數(shù)和年齡

2.3曲線下面積(AUC)評(píng)估UAPI、母體特征及其組合診斷前置胎盤植入的準(zhǔn)確性。剖宮產(chǎn)次數(shù)曲線下面積為0.71，UAPI與剖宮產(chǎn)手術(shù)史結(jié)合可增加至0.76(P=0.042)。使用UAPI和母體特征的組合診斷前置胎盤植入物的AUC為0.79，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.267)，見(jiàn)表3。

3 討 論

目前前置胎盤的檢查與診斷主要依靠超聲檢查，前置胎盤的診斷率大于95%，且超聲具有安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但超聲檢查缺乏特異性診斷表現(xiàn)，尤其較為嚴(yán)重的是合并胎盤植入，前置胎盤是胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，發(fā)生率高達(dá) 9.3%，可引起產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重危及母兒生命安全。

當(dāng)子宮胎盤循環(huán)動(dòng)脈血管阻力升高時(shí)，其上游的子宮動(dòng)脈阻力也會(huì)增加，應(yīng)用超聲評(píng)價(jià)其上游的子宮動(dòng)脈阻力可以間接評(píng)價(jià)子宮胎盤循環(huán)阻力[7]。評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈血管阻力的臨床常用指標(biāo)有UAPI、UARI和子宮動(dòng)脈血流頻譜是否出現(xiàn)舒張期切跡(見(jiàn)圖1)。當(dāng)子宮胎盤血流阻力升高時(shí)，會(huì)表現(xiàn)為UAPI、UARI值升高，子宮血流頻譜出現(xiàn)舒張期切跡。在正常妊娠的情況下，子宮動(dòng)脈的血流阻力會(huì)隨妊娠進(jìn)展逐漸降低，而且子宮動(dòng)脈血流頻譜出現(xiàn)舒張期切跡的發(fā)生率也明顯降低，當(dāng)子宮動(dòng)脈的血流阻力明顯增高和舒張期切跡持續(xù)存在時(shí)，則提示子宮胎盤循環(huán)血量不足，常常會(huì)導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥和不良圍生兒預(yù)后[8]。子宮動(dòng)脈血流將是反映前置胎盤患者胎兒宮內(nèi)情況的一項(xiàng)新型指標(biāo)。子宮動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)在孕期對(duì)預(yù)測(cè)子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(IUGR)、胎盤早剝和死產(chǎn)等因胎盤供血供氧不足導(dǎo)致的宮內(nèi)缺氧和不良圍生兒預(yù)后有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]，目前已證實(shí)前置胎盤胎兒臍動(dòng)脈波形異常較正常妊娠多見(jiàn)[10]，然而，胎盤植入與子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量之間的關(guān)系尚未進(jìn)行過(guò)研究。

本研究結(jié)果顯示，前置胎盤植入患者的UAPI降低；其次，超聲多普勒子宮動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)和母體特征，如剖宮產(chǎn)次數(shù)，分娩次數(shù)，流產(chǎn)次數(shù)和年齡，都是胎盤植入的重要預(yù)測(cè)因素。單獨(dú)的子宮動(dòng)脈多普勒值可能不足以進(jìn)行區(qū)分前置胎盤和胎盤植入，但是結(jié)合母體特征將提高診斷胎盤植入的準(zhǔn)確性。