涂 奎，趙禮金△，羅 丹，顧 進，穆 銳，王甸北

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州遵義 563000；2.貴州省遵義市婦幼保健院外科 563000)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)首先由GAGNER及其團隊于1994年開始嘗試,但因較高的中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率，一度被認為與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比無明顯優(yōu)勢[1-2]。直至21世紀初，隨著超聲刀、內(nèi)鏡切割閉合器的出現(xiàn)，LPD技術(shù)才取得了突飛猛進的發(fā)展，但由于LPD手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，加上手術(shù)入路、胰腸吻合方式等問題尚未達成統(tǒng)一意見[3]，目前僅在少數(shù)胰腺疾病診療中心開展?，F(xiàn)回顧性分析遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院成功完成的LPD手術(shù)，探討LPD手術(shù)的安全性及可行性，以期促進LPD技術(shù)的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年3月至2018年11月于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者，共計50例，其中男26例，女24例，年齡16～66歲，平均(50.96±3.34)歲。臨床表現(xiàn)：黃疸34例(8例術(shù)前行PTCD術(shù)減黃、2例PTCD失敗后行PTGD術(shù)前減黃，6例行ERCP活檢并行ENBD)，腹部隱痛不適25例，食欲減退6例，健康體檢行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)4例。所有患者術(shù)前均行腹部彩超、上腹部CT平掃+增強及超聲內(nèi)鏡檢查，合并阻塞性黃疸的患者均行磁共振胰膽管成像(MRCP)?；颊咝g(shù)前檢查均未提示腸系膜上動靜脈受腫瘤侵犯及淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移。

1.2方法 患者取“人字位”，頭部略高，戳孔位置采取“五孔法”LPD路徑[4]，氣腹壓力12 mm Hg。穿刺管大小依次為：臍下10 mm套管，用于放置腹腔鏡；左右側(cè)腋前線肋緣下2 cm及平臍腹直肌外緣分別置人5 mm 及12 mm套管(左側(cè)腹直肌外緣12 mm套管利于助手協(xié)助時置入切割閉合器)。術(shù)者位于患者右側(cè)，助手于左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。

具體操作步驟如下：進鏡后探查腹腔，明確是否存在遠處轉(zhuǎn)移，沿橫結(jié)腸上緣切斷胃結(jié)腸韌帶，進入網(wǎng)膜囊，顯露胰腺，沿胰腺上緣解剖顯露肝總動脈(圖1)，解剖第一肝門(圖2)，清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。在胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，建立胰腺后隧道(圖3)，沿十二指腸壁C環(huán)順時針方向探查、解剖和游離胰頭和十二指腸，切開后腹膜和Treitz韌帶，離斷空腸，將已離斷的近端空腸經(jīng)腸系膜上血管后方推向右側(cè)，直線切割閉合器離斷胃，用超聲刀離斷胰腺頸部，沿腸系膜上動脈逐步離斷胰腺鉤突，清掃腸系膜上動脈及胰腺上區(qū)淋巴結(jié)，最后離斷膽管，標本切除完畢。經(jīng)左側(cè)腹直肌外緣戳孔行輔助小切口取出。消化道重建：胰腸吻合采用胰管對黏膜吻合，擴張胰管置入胰管支撐管(圖4):確定胰管，置入胰管支架，予可吸收縫線圍繞胰管行第1個荷包縫合，固定胰管支撐管于胰腺斷端，針距胰管周緣約3 mm；不可吸收縫線縫合胰腺后緣與空腸漿肌層(胰腺斷端進針)，于空腸側(cè)壁、胰管支撐管對應(yīng)位置戳一小孔，沿小孔周緣3 mm全層縫合腸壁完成第2個荷包，使胰管支撐管進入腸腔，拉近空腸與胰腺斷端，打結(jié)第2個荷包縫合線，不可吸收縫線間斷縫合胰腺斷端前壁與空腸漿肌層。距胰腸吻合口10 cm處予可吸收縫線間斷全層縫合膽管與空腸。距膽腸吻合50 cm處上提空腸攀，利用直線切割閉合器行胃腸側(cè)側(cè)吻合，并予可吸收縫線漿肌層加強縫合，胰腸和膽腸吻合口后方各放置引流管1枚。

圖1 游離肝總動脈及其分支

圖2 裸化第一肝門

圖3 建立LPD術(shù)中胰后隧道

2 結(jié) 果

50例患者均在全腹腔鏡下完成胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)時間245～730 min，平均(459±103)min，術(shù)中出血量80～1 200 mL，平均(334±153)mL，術(shù)后住院時間7～75 d，平均(17±8)d。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22%(11/50)：其中術(shù)后出血4例(膽囊床滲血1例、胃腸吻合口出血2例、后腹膜滲血1例(合并B級胰漏))，2例胃腸吻合口出血均發(fā)生于術(shù)后5 h內(nèi)，主要表現(xiàn)為嘔血，1例嘔血量小，行胃鏡檢查未見明顯搏動性出血，于滲血處鉗夾止血，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；1例嘔血量較大，合并血凝塊，考慮術(shù)后時間較短，腹腔無粘連，行腔鏡止血。另2例出血時間均大于6 d，術(shù)后時間長，腹腔粘連重，選擇行開腹止血)。術(shù)后胰漏6例(1例合并出血)，按國際胰瘺研究小組(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)提出的胰瘺診斷標準，其中生化瘺5例、B級1例(開腹止血后發(fā)生胰漏)，無C級胰漏，6例胰漏患者經(jīng)延長拔管時間或彩超引導(dǎo)下穿刺引流均康復(fù)出院；術(shù)后胃排空障礙1例，經(jīng)延長禁食時間及促胃腸動力藥物使用后恢復(fù)；術(shù)后淋巴瘺1例，經(jīng)延長拔管時間、低脂飲食后痊愈。

術(shù)后病理結(jié)果回示十二指乳頭腺癌20例，胰腺癌18例，膽總管下端癌8例，自身免疫性胰腺炎2例，慢性胰腺炎胰頭假性囊腫1例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例，術(shù)后淋巴結(jié)陽性6例，術(shù)后病理結(jié)果回示癌腫的46例患者中，38例患者糖類蛋白199(CA199)增高，R0切除患者占93.48%(43/46)。

術(shù)后43例患者獲隨訪，隨訪時間1～24個月，截至隨訪末期，39例患者存活，其中 31例術(shù)后日常生活不受影響，6例患者感上腹部疼痛不適，疼痛時需服用止痛藥，2例患者消化功能不良、伴腹瀉納差，其余4例患者生存時間2～15個月(4例術(shù)后淋巴結(jié)活檢均為陽性)。

3 討 論

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)自GAGNER于1994開展以來，經(jīng)歷了興起、質(zhì)疑、繼續(xù)探索幾個階段，近年來由于腔鏡器械的發(fā)展，大大加速了腔鏡下止血、吻合的速度，但由于LPD技術(shù)難度大、手術(shù)切除范圍廣、消化道重建復(fù)雜、對術(shù)者及助手要求高，目前僅在一些大的胰腺診療中心開展。由于缺乏大樣本量對照研究，LPD術(shù)的具體操作過程無統(tǒng)一標準，其中一些關(guān)鍵步驟仍存在爭議。

3.1對于手術(shù)入路而言，目前主要存在如下幾種方式：(1)kocher切口入路方式(經(jīng)典胰十二指腸切除路徑)：此手術(shù)入路遵循探查、游離、切除的經(jīng)典順序及先易后難的原則，相對比較安全，但若腫瘤侵犯周圍血管或腫塊較大時，術(shù)中可能發(fā)生血管撕裂，導(dǎo)致大出血[5]。(2)動脈先行入路：此手術(shù)入路的優(yōu)勢為可在手術(shù)早期明確腸系膜上動脈是否存侵犯，判斷手術(shù)是否可以根治切除，并能對起于腸系膜上動脈的變異肝右動脈進行保護及易于動脈周圍淋巴結(jié)的清掃，其缺點在于此手術(shù)入路技術(shù)難度大，需要有較高的技術(shù)基礎(chǔ)，難以推廣及普及[6]。(3)勾突入路：此入路解剖基礎(chǔ)為胰腺勾突完全位于腸系膜上靜脈后方，其左側(cè)緣極少超過腸系膜上動脈右側(cè)緣[7]，優(yōu)點在于能完整切除勾突及相關(guān)淋巴、脂肪、纖維組織，提高R0切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)。缺點在于解剖分離比較困難，發(fā)生血管損傷時出血難以控制，對術(shù)者腔鏡操作技術(shù)要求較高[8]。(4)“G”形手術(shù)入路：此入路以胰頭為中心，按照左上-右上-右下-左下-中心順序切除，最后處理勾突部，手術(shù)過程解剖標志較多且明顯，降低了手術(shù)難度，易于初學(xué)者掌握，缺點在于未明確血管是否受侵犯、可否能根治時即離斷消化道，有時可使手術(shù)陷于被動[9]。(5)無接觸技術(shù)入路：即先行離斷匯入門靜脈的胰頭十二指腸區(qū)靜脈，而后按常規(guī)步驟移除標本。此手術(shù)入路優(yōu)點在于降低了在手術(shù)過程中因擠壓使癌腫細胞通過門靜脈遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。缺點是術(shù)中游離血管復(fù)雜，手術(shù)時間明顯延長，由于不能同常規(guī)入路那樣牽拉及抬起胰頭，血管損傷時出血亦難以控制[10]。本組50例患者中，均未單一采取某種手術(shù)入路，而是根據(jù)患者術(shù)前腫瘤大小、位置、血管情況及術(shù)中探查個體化選擇，先易后難。在早期開展LPD 時，病例選擇大多為膽總管下段及十二指腸乳頭腫瘤、無血管侵犯，多采用kocher切口入路及“G”形手術(shù)入路相結(jié)合。

3.2在消化道離斷重建中，也有一些爭議：

3.2.1是否保留幽門 一部分學(xué)者認為，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)能夠避免消化液的返流，降低傾倒綜合征、吻合口潰瘍及出血的發(fā)生率，提高患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量[11]，但術(shù)前應(yīng)準確評估腫瘤是否浸潤幽門下5 cm內(nèi)的十二指腸，術(shù)中快速冰凍提示十二指腸切緣及幽門淋巴結(jié)陰性，則保留幽門不增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并且認為胰頭癌的預(yù)后與胰腺系膜切緣是否陰性及區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)，與是否保留幽門無確切關(guān)系[12]。不支持者則認為術(shù)中結(jié)扎切斷胃右動脈及可能的迷走神經(jīng)幽門支的損傷，會導(dǎo)致幽門部的功能障礙，保留幽門會增加術(shù)后胃排空障礙及胃潴留的發(fā)生率，延長住院時間[13]，若通過保留胃右動脈來保護迷走神經(jīng)幽門支，則可能導(dǎo)致幽門周圍結(jié)締組織中腫瘤細胞的殘留。本組50例患者中，無1例保留幽門，主要出于以下幾方面考慮：(1)保留幽門需對幽門周圍血管神經(jīng)進行仔細保護，且吻合不宜使用吻合器，增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間，初學(xué)者不宜使用。(2)保留幽門增加了術(shù)后胃潴留的風(fēng)險。(3)盡管有報道認為胰頭癌的預(yù)后與胰腺系膜切緣是否陰性及區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)，與是否保留幽門無確切關(guān)系，但尚無大宗病例報告及長期隨訪治療資料，若有腫瘤細胞殘留會降低術(shù)后生存率。故本組患者全都采用了不保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。

3.2.2胰腺空腸吻合的方式 目前胰腸吻合大多建議采用胰管對空腸黏膜吻合，但具體吻合方式及是否留置支撐管有所爭議，較多采用的有洪氏一針法[14]、植入式胰管空腸吻合[15]、雙荷包縫合法[16]、胰胃吻合等。本組病例中，大多采用雙荷包縫合法，胰管支撐采用適于胰管大小的硅膠管，硅膠管置入胰管末端后向前退0.5～1.0 cm，胰腺斷端外露約2～4 cm，術(shù)后胰瘺發(fā)生率為12%(6/50)，主要因為雙荷包縫合法對胰管要求不高，能確切的將胰管支撐管固定于腸壁及胰管，保證胰腸吻合的可靠性與通暢性。

本組50患者均成功完成了全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，無1例死亡病例，并發(fā)癥與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，無明顯區(qū)別，故LPD是安全可行的。鑒于LPD創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清晰等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用，但由于樣本量小、隨訪時間短，遠期療效有待樣本量的積累及隨訪量的增加。