孫江宏 郝明珠 姜丹 國(guó) 飛 李曉梅

全數(shù)字化乳腺X線攝影(Full-field digital mammography，F(xiàn)FDM)是乳腺基本檢查方法之一，不僅對(duì)鈣化檢測(cè)敏感，其空間分辨率高，對(duì)于非腫塊型病變的整體形態(tài)觀察具有優(yōu)勢(shì)。影像學(xué)主要表現(xiàn)為斑片影、索條影時(shí)，在良、惡性病變中具有重疊性，本研究通過(guò)征象細(xì)化分組，與病理對(duì)照的回顧性分析，探討乳腺炎、良性增生及乳腺癌的FFDM鑒別診斷思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年10月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的非哺乳期乳腺炎59例，年齡26～70歲，以乳腺腫塊就診56例、體檢3例；良性增生68例，年齡25～78歲，以腫塊就診61例、體檢7例；乳腺癌240例，年齡26～77歲，以乳腺腫塊就診227例、腋下腫塊就診2例、體檢11例。

1.2 儀器與方法

全數(shù)字化平板乳腺X線機(jī)，機(jī)型為HOLOGIC公司Selenia和SIEMENS公司Mammomat Inspiration，采用全自動(dòng)曝光控制模式，常規(guī)拍攝乳腺頭足位(CC)和內(nèi)外側(cè)斜位(MLO)。瀏覽工作站為高分辨率豎屏顯示器，通過(guò)屏幕閱讀方式進(jìn)行觀察、測(cè)量及診斷。

1.3 觀察指標(biāo)分組

FFDM病變位置分組：定位、分布；其中病變分布分為段樣、局灶性，段樣分布指病變具有沿導(dǎo)管分布趨勢(shì)、尖端指向乳頭的楔形或條帶狀，其余則歸為局灶性分布。

FFDM直接征象分組：斑片影的征象包括形態(tài)、密度、邊緣，其中形態(tài)分為僵直、扭曲變形、規(guī)則；密度與周?chē)攘肯袤w對(duì)比分為高、等、低密度；尖角征指病變邊緣的尖角狀凸起。索條影的征象包括方向、走行、粗細(xì)，其中方向分為放射狀、縱橫交錯(cuò)狀；走行分為僵直、弧形；粗細(xì)按直徑0.5 mm劃分，測(cè)量位置為索條影中1/2處。

FFDM伴發(fā)征象：鈣化；間接征象：血管、皮膚、淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率檢驗(yàn)；χ2分割進(jìn)行組間兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)

59例非哺乳期乳腺炎，病理診斷為急慢性炎癥19例、慢性炎癥6例、炎癥性病變25例、肉芽腫性小葉炎8例、導(dǎo)管周?chē)?例，組織學(xué)共性表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，47例伴有纖維組織增生。

68例乳腺良性增生類(lèi)疾病，病理組織學(xué)表現(xiàn)多樣，不同類(lèi)型腺病、上皮增生、導(dǎo)管擴(kuò)張，局灶伴不典型增生或良性腫瘤。

240例乳腺癌，其中早期癌37例、浸潤(rùn)性癌203例。37例早期癌中導(dǎo)管內(nèi)癌35例、小葉原位癌2例，組織學(xué)表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張、瘤細(xì)胞異型增生、無(wú)纖維組織增生。203例浸潤(rùn)性癌中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌113例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌52例、其余浸潤(rùn)性癌38例，組織學(xué)共性表現(xiàn)為異型細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，139例見(jiàn)纖維組織增生。

2.2 FFDM征象與三組疾病的關(guān)系

乳腺炎、良性增生、乳腺癌三組之間索條走行、伴鈣化、斑片影形態(tài)、索條方向、病變分布、斑片影邊緣尖角征存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；χ2分割顯示三組之間斑片影形態(tài)、索條方向均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.0125)(表1，圖1)。

三組間病變定位，斑片影密度，索條粗細(xì)，血管異常無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。皮膚增厚和淋巴結(jié)腫大在三組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 乳腺炎、良性增生及乳腺癌FFDM征象Table 1 FFDM signs amongst breast mastitis，benign hyperplasia and breast cancer

Note：*P<0.0125，when compared with mastitis.#P<0.0125，when compared with hyperplasia.

圖1 非腫塊型乳腺病變的FFDM征象Figure 1 FFDM signs of non-mass type breast diseasesNote：①Granulomatous lobular mastitis；②Adenosis with duct ectasia；③Invasive ductal carcinoma；④Invasive ductal carcinoma with intraductal carcinoma

3 討論

乳腺炎發(fā)生在哺乳期時(shí)臨床癥狀典型，診斷及治療明確，而非哺乳期乳腺炎病因不明，可能與擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)脂性物質(zhì)外溢，引起的自身免疫反應(yīng)有關(guān)[1]，組織學(xué)表現(xiàn)為炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維間質(zhì)增生、肉芽腫形成。乳腺增生是與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的一組疾病，腺病較常見(jiàn)，可以合并導(dǎo)管上皮增生、小葉增生、間質(zhì)增生、局灶形成纖維腺瘤、導(dǎo)管乳頭狀瘤或局灶不典型增生等。乳腺不典型導(dǎo)管上皮增生很難與低級(jí)別的導(dǎo)管內(nèi)癌區(qū)別，硬化性腺病需要與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌鑒別[2]。在病理組織學(xué)診斷之前，影像學(xué)鑒別診斷是關(guān)鍵的第一步，F(xiàn)FDM是乳腺基本檢查和篩查方法之一，對(duì)鈣化的顯示具有優(yōu)勢(shì)[3-4]，并且乳腺X線檢查空間分辨力高[5]，利于觀察非腫塊型病變的整體形態(tài)。

參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)的BI-RADS系統(tǒng)，乳腺X線征象包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲和不對(duì)稱(chēng)征象，結(jié)構(gòu)扭曲是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無(wú)明確的腫塊可見(jiàn)，包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或在實(shí)質(zhì)的邊緣扭曲；局灶性不對(duì)稱(chēng)性征象缺少真性腫塊特有的外凸邊緣改變，常為內(nèi)凹[6]。雙側(cè)乳腺攝影時(shí)，乳腺內(nèi)腫塊、鈣化等異常征象是不對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)的，即使是正常乳腺腺體結(jié)構(gòu)也不是完全對(duì)稱(chēng)的，實(shí)際工作中還會(huì)遇到術(shù)后復(fù)查的單側(cè)乳腺攝影，本文以斑片影代替不對(duì)稱(chēng)征象的描述，以索條影來(lái)描述結(jié)構(gòu)扭曲中的放射狀影。對(duì)非腫塊型良惡性病變的鑒別診斷，形態(tài)學(xué)的觀察更為重要[7]。乳腺FFDM以斑片影、索條影為主要征象時(shí)，炎癥、良性增生、乳腺癌具有一定重疊性，本研究將這兩種征象進(jìn)行細(xì)化，斑片影的觀察指標(biāo)包括其形態(tài)、密度、邊緣，索條影的觀察指標(biāo)包括索條方向、走行、粗細(xì)，結(jié)合病變分布、伴隨鈣化等征象進(jìn)行鑒別診斷。

乳腺炎、良性增生、乳腺癌三組疾病之間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的征象是斑片影形態(tài)、索條方向。斑片影的形態(tài)對(duì)于病變鑒別診斷具有一定價(jià)值，排列緊密的癌細(xì)胞和增生的纖維間質(zhì)決定了癌灶的堅(jiān)韌質(zhì)地，本研究51%的乳腺癌斑片影形態(tài)以僵直為主，病理多為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，組織學(xué)未見(jiàn)纖維增生的部分導(dǎo)管內(nèi)癌也可表現(xiàn)為斑片影形態(tài)的僵硬感，可以呈整體形態(tài)或邊緣的僵直、淺筋膜淺層的回縮僵直，即使僅在一個(gè)投照位置顯示，診斷時(shí)也不能忽視；良性增生則以斑片影的扭曲變形和規(guī)則為主，需要注意的是纖維性、硬化性或局灶伴有不典型增生、導(dǎo)管乳頭狀瘤的腺病影像上可表現(xiàn)為斑片影的僵直；乳腺炎雖有不同程度的纖維組織增生，但表現(xiàn)斑片影僵直的病例僅為8%，乳腺炎斑片影的形態(tài)多表現(xiàn)為扭曲變形，可能與炎細(xì)胞浸潤(rùn)或炎癥的發(fā)展階段有關(guān)。FFDM可以顯示索條影的整體分布和方向，69%的乳腺癌索條影表現(xiàn)為放射狀，可見(jiàn)于斑片影邊緣，與腫塊型乳腺癌邊緣的毛刺表現(xiàn)類(lèi)似，部分呈根粗尖細(xì)的特點(diǎn)[8]，部分發(fā)出時(shí)即表現(xiàn)為纖細(xì)的低密度索條影，也可從斑片影內(nèi)部向外周放射狀分布，少部分病例僅表現(xiàn)為放射狀的索條影；良性增生索條影的方向放射狀占56%、縱橫交錯(cuò)占44%，表現(xiàn)為放射狀的主要是腺病局灶伴有不典型增生或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤形成，僅表現(xiàn)為索條影時(shí)需結(jié)合其它征象，放射狀的索條影也見(jiàn)于手術(shù)瘢痕、外傷脂肪壞死等疾病；乳腺炎多表現(xiàn)為縱橫交錯(cuò)的索條影，約占80%，與斑片影混雜存在，典型者呈網(wǎng)織狀，缺乏癌癥的向心性收縮表現(xiàn)。

乳腺癌與兩組良性病變之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的征象是鈣化、索條走行、病變分布、斑片影邊緣尖角征，這些征象在乳腺炎和良性增生組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)差異。FFDM對(duì)于鈣化的顯示優(yōu)于其它影像檢查方法，臨床上可以通過(guò)對(duì)微鈣化的鑒別來(lái)對(duì)乳腺癌進(jìn)行檢測(cè)[9]。對(duì)于伴有鈣化的非腫塊型病變，首先依據(jù)鈣化的分布、形態(tài)等征象進(jìn)行診斷，出現(xiàn)密集分布的模糊不定型鈣化，多角狀、線狀等多形性鈣化時(shí)傾向惡性，較高復(fù)發(fā)率的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌存在廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分，導(dǎo)管內(nèi)癌常表現(xiàn)為鈣化，建議臨床密切結(jié)合FFDM檢查來(lái)制定手術(shù)方案；而斑片和索條影伴有散在分布的圓形、點(diǎn)狀等規(guī)則形鈣化時(shí)傾向良性，鈣化密度也較惡性者高。對(duì)于無(wú)鈣化的病灶，索條走行是否僵直對(duì)于病變的鑒別診斷較為重要，癌細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)，引起反應(yīng)性纖維組織增生[10]。本研究77%的乳腺癌索條走行僵直，可以出現(xiàn)在斑片影內(nèi)部、周?chē)蜻h(yuǎn)離位置，范圍可以遠(yuǎn)大于斑片影，這種表現(xiàn)多見(jiàn)于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；索條走行呈弧形、較柔軟時(shí)可以見(jiàn)于癌性水腫的病灶，更多的是見(jiàn)于炎癥或良性增生。FFDM空間分辨率高，乳腺癌細(xì)胞沿導(dǎo)管內(nèi)縱行蔓延的方式形成了病灶尖端指向乳頭的楔形或條帶狀，這種段樣分布的病灶病理上見(jiàn)于62%的早期癌、36%的浸潤(rùn)性癌，也可以表現(xiàn)為索條影聚集成尖角狀指向乳頭方向；局灶性分布見(jiàn)于各組疾病，需結(jié)合其它征象進(jìn)行鑒別診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，病灶邊緣與良惡性呈顯著相關(guān)，斑片影邊緣的尖角征表現(xiàn)僵直而銳利，指向乳頭側(cè)或其它方向，多見(jiàn)于浸潤(rùn)性癌，尖角征在乳腺炎和良性增生中均少見(jiàn)。

三組疾病間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的征象包括病變象限定位、斑片影密度、索條粗細(xì)、血管異常；皮膚增厚和淋巴結(jié)腫大在乳腺炎和乳腺癌之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。乳腺炎、良性增生及乳腺癌病變位置無(wú)鑒別診斷意義，與周?chē)袤w比較，斑片影均以高密度為主，在診斷工作中容易忽視的是等或低密度的惡性斑片影，病理上見(jiàn)于部分浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或粘液癌等特殊型浸潤(rùn)癌。三組疾病均以細(xì)索條為主，鑒別診斷時(shí)需結(jié)合索條的走行和方向。血管異常的間接征象不只見(jiàn)于乳腺癌，在良、惡性病變中都可以出現(xiàn)。伴有皮膚增厚或淋巴結(jié)腫大的病變，多考慮浸潤(rùn)性癌或乳腺炎，兩者間雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，但某些細(xì)節(jié)征象有提示意義，病變遠(yuǎn)離位置的皮膚同時(shí)增厚時(shí)，尤其是內(nèi)下象限皮膚增厚程度超過(guò)病變處，提示癌性淋巴水腫的可能性大[12]。

綜上所述，乳腺炎、良性增生、乳腺癌的FFDM鑒別診斷中，首先進(jìn)行良、惡性病變的鑒別，僵直走行、放射狀分布的索條影，形態(tài)僵直、段樣分布的斑片影，多形性鈣化及尖角征對(duì)于乳腺癌的診斷具有參考價(jià)值；良性病變中，良性增生多表現(xiàn)為扭曲變形或規(guī)則的斑片影、伴有顆粒狀鈣化，乳腺炎常見(jiàn)扭曲變形的斑片影合并縱橫交錯(cuò)的弧形索條。由于乳腺癌發(fā)病率增高、趨于年輕化，影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，良性病變混淆其中，對(duì)于非腫塊型病變的研究工作有待深入，需要臨床干預(yù)的影像學(xué)指標(biāo)需要補(bǔ)充和完善。