梁帥兵 于 震 唐 丹 趙澤亮

結(jié)直腸癌在我國(guó)惡性腫瘤中具有較高的發(fā)病率和死亡率，其發(fā)病率和死亡率在國(guó)內(nèi)分別位居第3位和第5位，并呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]，給人類的健康造成了嚴(yán)重的威脅。雖然目前直腸癌的治療方式發(fā)生了巨大變化，但對(duì)于有可能治愈的直腸癌的患者，進(jìn)行根治性手術(shù)是最佳的治療方式[3]，但是由于乙狀結(jié)腸系膜(Sigmoid colon mesangial，SMC)及血管存在解剖學(xué)變異，造成直腸癌根治術(shù)實(shí)施的難度系數(shù)不同程度的增加[4-6]，而學(xué)術(shù)界關(guān)于術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈(Left colic artery，LCA)的爭(zhēng)議從未停止[7-8]，且對(duì)非I型SMC直腸癌患者保留LCA與否的研究較少，基于上述理由，本研究利用術(shù)前腸系膜下動(dòng)脈三維重建對(duì)其術(shù)中的結(jié)扎游離進(jìn)行指導(dǎo)，旨在探討低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈在非Ⅰ型乙狀結(jié)腸系膜腹腔鏡Dixon術(shù)中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取我院2017年9月—2018年7月術(shù)前經(jīng)CT影像學(xué)診斷臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期的直腸癌患者為研究對(duì)象，其中Ⅰ期22例，Ⅱ期31例，Ⅲ期18例；男性42例，女性29例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中低位結(jié)扎組36例，高位結(jié)扎組35例。兩組間患者性別、年齡、BMI及腫瘤TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。本研究手術(shù)方案均告知患者及其家屬，獲得同意并簽訂相關(guān)醫(yī)療知情同意書。

表1 非Ⅰ型SMC低位結(jié)扎與高位結(jié)扎兩組患者一般臨床指標(biāo)對(duì)比情況Table 1 Comparison of general clinical indicators between two groups of low ligation and high ligation of patients with nonⅠtype SMC

1.2 影像學(xué)及手術(shù)

CT檢查方法及血管三維重建均使用我院寶石能譜CT(Discovery CT 750HD)64層128排螺旋CT。術(shù)前對(duì)所有患者全腹部及盆腔進(jìn)行常規(guī)平掃+增強(qiáng)掃描，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合。檢查前使用聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并飲800～1 000 mL清水。增強(qiáng)期用IMAXEON Salient注射器通過肘正中靜脈留置的20 G套管針以3.0 mLs的速度注射非離子對(duì)比劑碘帕醇(濃度370 mg Ⅰ/mL)，按1.5 mL/kg計(jì)算注射劑量，動(dòng)脈期掃描延遲15 s，靜脈期掃描延遲45 s。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，螺距0.9。掃描層厚及層間隔均為5 mm，重建層厚1.25 mm。將獲得的掃描數(shù)據(jù)傳輸至AW4.6工作站進(jìn)行圖像處理，采用容積再現(xiàn)法重建顯影腸系膜下動(dòng)脈及其所屬分支。

術(shù)中患者體位取截石位，采用傳統(tǒng)5孔法進(jìn)行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。所有納入對(duì)象均由同一位外科醫(yī)生主刀完成。術(shù)中以術(shù)前IMA三維重建(圖1A)為導(dǎo)向解剖游離IMA及LCA，高位結(jié)扎組在距IMA根部遠(yuǎn)端1～1.5 cm處進(jìn)行結(jié)扎離斷(圖1B雙紅線表示高位結(jié)扎，雙藍(lán)表示低位結(jié)扎)；低位結(jié)扎組在IMA發(fā)出LCA遠(yuǎn)端進(jìn)行結(jié)扎離斷，如吻合不理想，首先進(jìn)行裁剪系膜至邊緣血管，次選更改結(jié)扎方式，缺少LCA的患者劃至高位結(jié)扎組。所有患者均按照TME原則進(jìn)行手術(shù)。切除腸管及取出標(biāo)本需按照以下要求：(1)近端腸管的長(zhǎng)度≥10 cm，遠(yuǎn)端長(zhǎng)度≥2 cm；(2)若需要術(shù)中進(jìn)行預(yù)防造瘺，則標(biāo)本直接從造瘺口取出；否則，在下腹正中距恥骨聯(lián)合上上緣4 cm處取橫向切口將標(biāo)本取出。術(shù)中對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行廓清。消化道重建方法采用經(jīng)肛門管狀吻合器端端吻合。根據(jù)術(shù)中情況定是否游離降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及預(yù)防造口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)一般臨床資料：性別、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、腫瘤TNM分期；(2)術(shù)中相關(guān)資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、脾曲游離率、預(yù)防造口率；(3)術(shù)后病理：標(biāo)本長(zhǎng)度、瘤體最大徑、組織分型、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)數(shù)目；(4)術(shù)后相關(guān)資料：術(shù)后首次排氣時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后留院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1 IMA的三維重建及骨骼化Figure 1 3D reconstruction and skeletonization of IMANote：A.3D reconstruction of IMA；B.Skeletonization of IMA.

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較

以術(shù)前IMA三維重建為導(dǎo)向進(jìn)行血管骨骼化過程中，低位結(jié)扎IMA準(zhǔn)確率達(dá)100%，未出現(xiàn)血管誤傷、誤扎的情況。低位結(jié)扎組1例因吻合口有張力需對(duì)脾曲進(jìn)行游離，3例因左結(jié)腸動(dòng)脈較短不能滿足吻合被迫改變結(jié)扎方式轉(zhuǎn)為高位結(jié)扎；高位結(jié)扎組7例因近端腸管色澤發(fā)生缺血性改變導(dǎo)致加大腸管切除范圍，同時(shí)進(jìn)行了脾曲的游離，另該組預(yù)防造口有2例。兩組之間手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，但術(shù)中出血量、脾曲游離率及預(yù)防造口率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 非Ⅰ型SMC低位結(jié)扎與高位結(jié)扎兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups of low ligation and high ligation of nonⅠtype SMC

Note：*Fisher exact probability；▲Wanny-Whitney U test；# Continuity-adjusted chi-square test.

2.2 術(shù)后病理的比較

兩組間切除標(biāo)本長(zhǎng)度、瘤體最大徑、組織分型、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、D3組淋巴的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中高位結(jié)扎組切除標(biāo)本長(zhǎng)度范圍為16～36 cm(中位數(shù)19 cm)，平均總淋巴結(jié)獲取及D3組淋巴結(jié)獲取范圍分別為15.1±2.5枚和1～3枚(中位數(shù)1枚)；而低位結(jié)扎組標(biāo)本切除長(zhǎng)度范圍為15～22 cm(中位數(shù)19 cm)，平均淋巴結(jié)清掃總數(shù)目和D3組淋巴結(jié)獲取范圍分別為14.5±2.3枚和1～4枚(中位數(shù)2枚)(表2)。

2.3 術(shù)后近期療效的比較

低位結(jié)扎組術(shù)后首次通氣時(shí)間為2.8±0.6天，高位結(jié)扎組為3.1±0.8天，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后留院時(shí)間低位結(jié)扎組和高位結(jié)扎組分別為9.9±2.1天和10.5±2.2天，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后吻合口瘺通過引流管引流物及復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)，低位結(jié)扎組1例(轉(zhuǎn)變結(jié)扎方式)，高位結(jié)扎組3例，其中1例進(jìn)行二次手術(shù)治療，其他均通過保守治療痊愈，但吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

3 討論

結(jié)直腸癌的外科治療是通過對(duì)腫瘤及其周圍血管、淋巴管、脈管周圍的淋巴結(jié)、鄰近腸管、腸系膜進(jìn)行切除以達(dá)到治療的目的，Heald教授于1982年首次提出的直腸全系膜切除(TME)理念顯著改善了患者術(shù)后的近遠(yuǎn)期療效，提高了患者的生活質(zhì)量，得到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟以及相關(guān)器械的發(fā)展，腹腔鏡TME已成為臨床治療直腸癌的常見術(shù)式，但腹腔鏡手術(shù)存在觸覺缺失的缺陷。Ryoichi等[9]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)三維血管重建技術(shù)可以清晰顯示IMA及其分支走形，不僅可進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，還可術(shù)中指導(dǎo)血管結(jié)扎及組織分離，一定程度上彌補(bǔ)了腹腔鏡的不足。

SMC分型是根據(jù)系膜黏連部位的不同進(jìn)行劃分的[5]，此“黏連”是指非后天因素造成的，共分為Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型SMC黏連輕，游離狀態(tài)的系膜較長(zhǎng)，腸管長(zhǎng)度充分、血供豐富，對(duì)手術(shù)操作影響較??；非I型SMC特點(diǎn)是黏連較重，游離狀態(tài)的系膜較短，邊緣動(dòng)脈細(xì)，滋養(yǎng)動(dòng)脈的走形個(gè)體之間差異較大，對(duì)手術(shù)操作影響大，鑒于這些特點(diǎn)，故將非Ⅰ型SMC作為研究對(duì)象。因IMA及其分支走形易受系膜黏連的影響，本研究以IMA三維重建為參照，術(shù)中可快速的定位LCA分叉點(diǎn)，達(dá)到了減少不必要的組織分離、精準(zhǔn)低位結(jié)扎IMA、根部淋巴結(jié)清掃的目的，使腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施更加安全順暢。

關(guān)于結(jié)直腸癌根治術(shù)中IMA處理方式的研究顯示，高位和低位結(jié)扎IMA各有利弊，但仍缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，而相關(guān)回顧性統(tǒng)計(jì)和薈萃分析也未提供明確的答案[10-11]，且該領(lǐng)域的研究未將其分層為I型或非I型系膜。Charan和Mari等[12-13]學(xué)者認(rèn)為，高位結(jié)扎IMA能夠保證D3組淋巴結(jié)充分廓清和無張力吻合，但會(huì)降低吻合口近端結(jié)腸血流灌注，而增加發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)；Matsuda和Elkased等[14-15]學(xué)者認(rèn)為，保留LCA的低位結(jié)扎同樣能達(dá)到高位結(jié)扎的治療效果，且可增加近端腸管血流灌注。此外，Komen和李心翔等[16-17]先后通過無創(chuàng)激光多普勒血流儀和熒光血管造影技術(shù)也證實(shí)保留LCA的結(jié)腸殘端灌注優(yōu)于不保留者。本研究基于前述研究，從以下兩個(gè)方面探討非I型SMC直腸癌根治術(shù)中IMA兩種結(jié)扎方式的利弊。

其一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，其受累程度直接影響患者的遠(yuǎn)期療效，此時(shí)D3組淋巴結(jié)清掃顯得尤為重要。足夠的淋巴結(jié)廓清不僅為精確的病理分期提供依據(jù)，還可為后續(xù)進(jìn)一步治療提供參考，符合腫瘤根治原則。本研究中非Ⅰ型SMC低位結(jié)扎組和高位結(jié)扎組在清掃淋巴結(jié)總數(shù)、D3組淋巴結(jié)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示低位結(jié)扎IMA并不影響淋巴結(jié)的清掃，但周家銘等[18]研究結(jié)果顯示低位結(jié)扎IMA在淋巴結(jié)獲取上反而明顯占優(yōu)勢(shì)。此外，李心翔在保留左結(jié)腸動(dòng)脈意義中提出了“腸系膜下動(dòng)脈三角區(qū)域淋巴結(jié)”代替?zhèn)鹘y(tǒng)D3組淋巴結(jié)的新概念[17]，這一概念進(jìn)一步肯定了保留LCA的低位結(jié)扎不影響IMA根部淋巴結(jié)清掃的結(jié)論。

其二，吻合口瘺在目前的眾多研究中表明是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。關(guān)于吻合口瘺的原因，目前的主流共識(shí)有以下兩點(diǎn)：Junichiro和張展志等[19-20]認(rèn)為吻合口血供及張力是影響吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵因素，而韓廣深等[4]認(rèn)為，吻合口的良好愈合還與SMC類型有著密切的關(guān)聯(lián)，這可能是因?yàn)榉洽裥蚐MC黏連重、有效長(zhǎng)度短和血管解剖變異引起斷端吻合不佳。正常情況下降結(jié)腸接受來自LCA和(或)結(jié)腸中動(dòng)脈左支的血供，而對(duì)于邊緣動(dòng)脈薄弱、脾曲Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)吻合薄弱或缺失的患者來說，IMA高位結(jié)扎合后，近端結(jié)腸更易發(fā)生缺血性改變。本研究中，雖然兩組術(shù)后吻合瘺發(fā)生率、標(biāo)本切除長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在手術(shù)時(shí)間及脾曲游離率方面，低位結(jié)扎組均優(yōu)于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果的呈現(xiàn)，我們認(rèn)為是由于手術(shù)操作過程中發(fā)現(xiàn)部分患者高位結(jié)扎后出現(xiàn)吻合口近端腸管血供不良，出于手術(shù)的安全性考慮，術(shù)中擴(kuò)大了腸管的游離范圍、增加了腸管的切除范圍，進(jìn)而增加了手術(shù)時(shí)間，如遇游離脾曲，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步增加。

綜上所述，非Ⅰ型乙狀結(jié)腸系膜腹腔鏡Dixon術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，還可保障吻合口近端腸管血流灌注，能顯著減少不必要腸管的切除及降低術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)淋巴結(jié)的廓清、手術(shù)的安全性和可靠性不受影響。由于本研究樣本量較少，該結(jié)論尚需多中心、大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步明確。