秦嵐群 鄒征云

惡性黑色素瘤主要由產(chǎn)生黑色素的神經(jīng)鞘細(xì)胞發(fā)生突變，導(dǎo)致酪氨酸代謝和黑色素生成異常所引起。在靶向免疫治療用于惡性黑色素瘤之前，晚期患者治療手段有限且預(yù)后極差，中位生存期僅6～9個月，1年生存率僅25%[1]。自2011年起，隨著用于黑色素瘤免疫、靶向治療藥物的不斷獲批，晚期黑色素瘤的治療取得了突破性的進(jìn)展；但是對于經(jīng)濟(jì)情況不佳、BRAF野生型、靶向治療失效的患者，化療仍是不可摒棄的治療手段。

1 單藥化療

1.1 烷化劑

達(dá)卡巴嗪(Dacarbazine，DTIC)自1975年被FDA批準(zhǔn)入市后，成為近40年來惡性黑色素瘤化療的唯一標(biāo)準(zhǔn)藥物。它通過將烷基基團(tuán)引入鳥嘌呤堿而破壞DNA，抑制細(xì)胞分裂，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。靜脈給藥后，DTIC經(jīng)肝分解為5-(3-甲基三嗪-1-基)咪唑-4-酰胺(MTIC)，然后再分解為活性代謝物二氮甲胺作用。DTIC在大多數(shù)新藥的臨床試驗(yàn)中被作為參照組，并且多項(xiàng)Ш期隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示DTIC單藥客觀緩解率(Objective response rate，ORR)平均15%，中位生存時間5.6～11個月[2-4]。

替莫唑胺(Temozolomide，TMZ)與DTIC結(jié)構(gòu)相似，在體內(nèi)生理pH下亦轉(zhuǎn)化為MTIC作用，與DTIC不同的是，它不需要經(jīng)過肝臟代謝。TMZ可穿透血腦屏障，在腦脊液中的濃度是血漿中濃度的28%～30%，是NCCN指南黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移推薦用藥。Middleton等[3]研究DTIC或TMZ治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的Ⅲ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，TMZ組患者無進(jìn)展生存期(Progression-free survival，PFS)和總生存期(Overall survival，OS)均稍高于DTIC組；Teimouri等[5]對1314例晚期黑色素瘤患者的Meta分析顯示，除了TMZ是口服制劑，方便使用外，DTIC和TMZ在療效和副作用方面差別不大，但是由于TMZ價格較貴，且淋巴細(xì)胞減少癥發(fā)生率增加，建議DTIC作為化療首選藥物。

1.2 亞硝脲類

亞硝脲類代表藥物有福莫司汀(Fotemustine，F(xiàn)ote)、卡莫司汀(BCNU)、洛莫司汀(CCNU)等。亞硝脲類具有較強(qiáng)的親脂性，易通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液中，總體而言與DTIC有相似的有效率，但其臨床應(yīng)用受限于嚴(yán)重的副作用，尤其是骨髓抑制。Avril等對比DTIC和Fote治療轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的效果，發(fā)現(xiàn)雖然Fote組患者ORR顯著增高(15.2%vs. 6.8%，P=0.043)，卻出現(xiàn)了延遲性骨髓抑制，3/4級血細(xì)胞減少發(fā)生率超過40%；然而對于那些入組時沒有腦轉(zhuǎn)移的患者來說，F(xiàn)ote組患者腫瘤轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的風(fēng)險更小，并且開始發(fā)生轉(zhuǎn)移的時間也明顯長于DTIC組(22.7月vs. 7.2月，P=0.059)[4]。因此，福莫司汀已經(jīng)在一些歐洲監(jiān)管機(jī)構(gòu)獲批，成為歐洲惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移一線化療藥物。

1.3 鉑類

鉑類化合物順鉑和卡鉑已經(jīng)在許多黑色素瘤的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了研究，這兩種藥物單藥化療有效率相似，從0%到大于50%的都有報道，大多數(shù)試驗(yàn)集中在15%～20%，且有效持續(xù)時間短[2]。雖然鉑類藥物對黑色素瘤有一定療效，但其單藥化療活性不足，仍需要與其他化療藥物或者與免疫治療聯(lián)合。

1.4 紫杉類

紫杉類復(fù)合物包括紫杉醇和多西紫杉醇，是新型抗微管藥物。傳統(tǒng)溶劑型紫杉醇注射后，由于受困于蓖麻油膠束中，限制了其生物利用度，且過敏反應(yīng)發(fā)生率高，使用不便，其單藥有效率在12%～30%。多西紫杉醇在體外實(shí)驗(yàn)顯示抗腫瘤活性較紫杉醇高，過敏發(fā)生較紫杉醇低。

白蛋白結(jié)合型紫杉醇(Nab-paclitaxel)是采用納米技術(shù)，將藥物與人血白蛋白結(jié)合形成直徑為130 nm的顆粒。它在體內(nèi)以白蛋白和紫杉醇的形式(約95%)運(yùn)輸，增加其生物利用度，并且能快速達(dá)到血漿濃度，快速分布到腫瘤組織并長期滯留。此外，它還能與血管內(nèi)皮及腫瘤組織中的白蛋白受體結(jié)合，具有腫瘤靶向性[6]。Ibrahim等[7]進(jìn)行Ⅰ期試驗(yàn)顯示此藥可以使腫瘤體積縮小，還能使乳酸脫氫酶(Lactic dehydrogenase，LDH)值下降，說明對惡性黑色素瘤治療有效。Hersh等[8]評估白蛋白紫杉醇(ABRAXANE)對照DTIC在初治Ⅳ期轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的療效顯示，白蛋白紫杉醇明顯提高了中位PFS(4.8月vs. 2.5月，P=0.044)，但OS無統(tǒng)計學(xué)差異(12.6月vs. 10.5月，P=0.271)。

2 聯(lián)合化療

常見的聯(lián)合化療方案有BOLD方案(博來霉素+長春新堿+洛莫司汀+達(dá)卡巴嗪)、CVD方案(順鉑+長春堿+達(dá)卡巴嗪)、Dartmouth方案(達(dá)卡巴嗪+順鉑+卡莫司汀+三苯氧胺)等，但是這些方案毒性大，療效未見明確優(yōu)勢，故臨床上僅推薦作為二線治療方案。近期一例個案報道示，對使用DTIC為一線治療失敗的黑色素瘤患者，以紫杉醇聯(lián)合卡鉑作為二線治療，患者達(dá)到完全緩解(Complete response，CR)[9]。在這之前，也有Ⅱ期試驗(yàn)評估多西紫杉醇和卡鉑聯(lián)合對于一線治療失敗的晚期黑色素瘤患者療效，結(jié)果提示該方案可作為二線治療方案，治療中有一例患者亦達(dá)到CR[10]。

一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)卡鉑聯(lián)合白蛋白紫杉醇治療Ⅳ期黑色素瘤患者，結(jié)果顯示化療初治患者有效率為25.6%，原先已接受化療患者有效率為8.8%，但由于雙藥聯(lián)合，骨髓抑制、神經(jīng)病變等毒副作用也隨之增加[11]。也有人將該方案應(yīng)用于中國人群，結(jié)果表明方案可耐受且有效，并且OS和PFS與化療是否初治無關(guān)，與惡性黑色素瘤分型無關(guān)[12]。有關(guān)常見化療方案的詳細(xì)比較見表1。

3 化療聯(lián)合生物免疫治療

化療與免疫治療之間存在相互作用，一方面化療可通過誘導(dǎo)提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性、下調(diào)抑制性T細(xì)胞活性來增強(qiáng)免疫效應(yīng)，另一方面又可通過淋巴細(xì)胞殺傷作用抑制免疫反應(yīng)；免疫療法可通過在抗原釋放前增強(qiáng)和激活免疫反應(yīng)、擴(kuò)增識別抗原的活化T細(xì)胞來增強(qiáng)化療療效[13]。常見的免疫聯(lián)合制劑為INF-α和IL-2，這些制劑與化療藥物以各種形式組合，雖然一定程度提高了有效率，但不良反應(yīng)也顯著增加，從而限制了其臨床應(yīng)用。1996—2001年間多項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示生物化療有效率從37%～64%不等，1997—2001年間多項(xiàng)Ш期臨床試驗(yàn)顯示以DTIC為基礎(chǔ)的生物化療，有效率提高5.5%～23%，OS提高0.5～4.9個月[14]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)比較CVD+IL-2+IFN-α方案與CVD方案、高劑量干擾素方案在療效和副作用方面的差別，提示生物化療一定程度上能提高有效率，改善PFS，但對于總生存率而言無肯定依據(jù)證實(shí)獲益，此外還顯著增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率[15-17]。也有研究將CVD方案中的長春花堿更改為白蛋白紫杉醇治療晚期黑色素瘤患者，發(fā)現(xiàn)雖然白蛋白紫杉醇可以替代長春花堿引起顱外轉(zhuǎn)移患者的應(yīng)答，但是這種聯(lián)合方案對于肝臟、骨髓和胃腸道有著強(qiáng)烈毒性，故也不推薦使用[18]。

隨著伊匹單抗(Ipilimumab)、派姆單抗(Pembrolizumab)的出現(xiàn)，化療聯(lián)合免疫療法發(fā)揮協(xié)同作用也是可能的。這兩類藥物均屬于免疫檢查點(diǎn)抑制劑，伊匹單抗通過阻斷細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(CTLA-4)以增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，派姆單抗通過阻斷PD-1/PD-L1的信號傳輸，增強(qiáng)T細(xì)胞的活力進(jìn)而殺死腫瘤細(xì)胞[19]。分別有臨床試驗(yàn)將伊匹單抗與DTIC和TMZ聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合方案效果更佳且毒性可控[20-22]，但也有研究認(rèn)為此方案對日本人群并不能耐受，因其強(qiáng)烈的肝臟毒性[23]，因而此聯(lián)合方案對于亞洲乃至中國人群是否耐受還有待考究。還有個案報道顯示在DTIC使用后，粘膜黑色素瘤患者腦轉(zhuǎn)移灶中CD8+T細(xì)胞浸潤顯著增多，而CD8+T細(xì)胞浸潤增多通常被認(rèn)為與較好的PD-1單抗療效有關(guān)，雖然此例患者后續(xù)使用PD-1單抗后最終疾病進(jìn)展[24]。

4 化療聯(lián)合靶向治療

靶向治療是近年來治療晚期惡性黑色素瘤的重大進(jìn)展，包括BRAF抑制劑、MEK抑制劑以及抗血管生成藥物等。常見的抗血管生成藥物有貝伐珠單抗和恩度等，其作用機(jī)理為通過抑制血管的內(nèi)皮細(xì)胞遷移來抑制腫瘤新生血管的生成，阻斷腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)供給，達(dá)到抑制腫瘤增殖或轉(zhuǎn)移的目的。國外很多試驗(yàn)聯(lián)合化療與貝伐珠單抗治療初治或轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，均獲得較好的治療效果[25-27]。在國內(nèi)，2013年Cui等[28]通過比較DTIC聯(lián)合恩度或安慰劑治療惡性黑色素瘤患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)恩度+DTIC組較安慰劑+DTIC組ORR顯著提高(8.9%vs. 3.7%，P=0.0464)，聯(lián)合組的患者PFS和OS均優(yōu)于安慰劑組，提示DTIC聯(lián)合恩度可提高惡性黑色素瘤療效，據(jù)此研究，DTIC聯(lián)合恩度被寫進(jìn)中國黑色素瘤診治指南，作為一線治療被推廣。

BRAF基因的突變與黑色素瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，白種人中約一半的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤具有細(xì)胞內(nèi)BRAF基因突變[29]，中國黑色素瘤中BRAF基因變異率也超過25%[30]。目前，BRAF抑制劑和MEK抑制劑對于BRAF突變的患者治療效果顯著，近年來研究也顯示，化療與此類藥物聯(lián)合能進(jìn)一步增強(qiáng)療效。Robert等[31]比較Selumetinib聯(lián)合DTIC和DTIC單藥化療治療BRAF突變的轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，結(jié)果顯示聯(lián)合組顯著提高了PFS(5.6月vs. 3.0月)，而OS無明顯證據(jù)顯示提升。Queirolo等[32]用福莫司汀聯(lián)合維莫非尼作為二線治療維莫非尼耐藥的惡性黑色素瘤結(jié)果示OS為15.4個月，其中完全緩解1例，部分緩解(Partial response，PR)4例。但是由于靶向治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療療效顯著，有關(guān)化療與此類藥物聯(lián)合的研究甚少，是否能發(fā)揮協(xié)同作用還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。近五年來，雖然有關(guān)免疫和靶向治療研究十分火熱，但仍不斷有研究將新藥或新治療方案與化療聯(lián)合(表2)，說明仍然是化療不可或缺的存在。

表1 常見化療方案療效比較Table 1 Summary of curative effect on common chemotherapy regimens

Note：AUC.Area under the Curve[Carboplatin dose(mg)=AUC(mg/mL/min)*Creatinine clearance rate+25]；N.Number treated in key trials；ORR.Objective response rate；mOS.Median overall survival；mPFS.Median progression-free survival.

表2 近5年來化療與其他治療聯(lián)合的新嘗試Table 2 New combination of chemotherapy and other treatments in the last five years

Note：WT1-IR：WT1-specific immune response；DC：Dendritic Cell；CR：Complete respomse；PR：Partial response；SD：Stable disease；LDH：lactate dehydrogenase；MTD：maximal tolerated dose；HCQ：hydroxychloroquine；AEs：Adverse effects；ORR：Objective response rate.

5 小結(jié)與展望

黑色素瘤惡性程度高，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。近年來，隨著免疫和靶向治療研究的進(jìn)展，患者預(yù)后得到了極大的改善，但是對于不適合靶向和免疫治療的，或者這兩種治療失敗的晚期患者來說，化療成了他們最后的治療手段?；熓欠衲芘c靶向、免疫治療發(fā)揮協(xié)同作用也需要更多臨床研究來證實(shí)。此外，中國黑色素瘤以肢端及粘膜黑色素瘤為主，國外研究所得的結(jié)論能否適用于中國患者，需要來自中國惡性黑色素瘤患者的大樣本臨床研究數(shù)據(jù)來支撐。