馬志杰 王 帆 趙亞雙

隨著乳腺癌患者生存率的提高，患者生存質(zhì)量及其影響因素已成為關(guān)注的主要問題。手術(shù)治療會導致形體缺陷及上肢活動不方便等多種后遺癥，嚴重影響乳腺癌患者的生存質(zhì)量。癌癥和治療使得病人身體、心理造成雙重負擔。傳統(tǒng)評價癌癥的指標如緩解期、生存期、治療相關(guān)毒性及腫瘤緩解率已經(jīng)不能更加全面細致的評價腫瘤患者的醫(yī)療情況，而生存質(zhì)量這一指標可全面、具體、客觀、真實地用來評價腫瘤患者的生存狀況，受到人們的廣泛關(guān)注[1-2]。本研究以哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科接受輔助化療的乳腺癌患者為對象，利用歐洲研究和治療協(xié)會的生存質(zhì)量核心問卷(EORTC-QLQ-BR53)對接受輔助化療乳腺癌患者的生存質(zhì)量進行評價，分析影響接受輔助化療乳腺癌患者生存質(zhì)量的因素，為改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

調(diào)查哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院接受化療的女性乳腺癌患者181例，相關(guān)病歷資料記錄完整。年齡28～74歲，平均年齡(46.77±7.68)歲，其中45～60歲者達96例(占53.0%)。已婚患者166例(91.7%)，未結(jié)婚的患者有6人(3.3%)，離異或喪偶的患者有9人(4.9%)。對確定的調(diào)查對象進行電話回訪，調(diào)查對象清楚理解問卷問題并做詳細解答。排除有精神病史、不能理解問卷及臨終患者并簽定知情同意書。

1.2 問卷設(shè)計及評分

1.2.1 問卷設(shè)計 本研究參照歐洲腫瘤研究和治療協(xié)會(EORTC)所擬的生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-BR53)編制了符合我國國情的乳腺癌患者生存質(zhì)量評價量表。問卷內(nèi)容由3個部分構(gòu)成：(1)生存質(zhì)量采用EORTC癌癥生命質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)和乳腺癌模式量表(QLQ-BR23)。其中，QLQ-BR23是專門針對乳腺癌的特異測評量表，此測評量表經(jīng)過云南腫瘤醫(yī)院進行效度、信度的評定和測量，可用于中國乳腺癌患者的生存質(zhì)量測定[3-4]；(2)一般人口學特征和病理特征等條目；(3)其他影響乳腺癌患者生存質(zhì)量的因素，該類項目增加了與患病負擔相關(guān)的調(diào)查條目，如醫(yī)療費用負擔、家庭護理人員情況、是否按醫(yī)囑復查、治療方法、診斷與調(diào)查時間間隔、是否采用中藥制劑等。

1.2.2 問卷評分 各個領(lǐng)域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的得分，即粗分(Raw score，RS)，RS=(BR+BR2+…+BR)/n。為了使得各領(lǐng)域得分能相互比較，研究進一步采用極差化方法進行線性變換，將粗分化為在0～100內(nèi)取值的標準化得分(Standard score，SS)。

各領(lǐng)域得分按以下公式計算：

功能領(lǐng)域(Function domain)：SS=[1-(RS-1)/R]×100

癥狀領(lǐng)域(Symptom domain)和總體健康狀況領(lǐng)域：SS=[(RS-1)/R]×100

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0及SAS軟件進行數(shù)據(jù)分析，計算功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域標準化生存質(zhì)量得分應用t檢驗與國外標準志值進行對比，應用Kruskal-Wallis秩和檢驗比較評價乳腺癌患者生存質(zhì)量，將總體健康狀況領(lǐng)域生存質(zhì)量得分依據(jù)四分位數(shù)間距分成四組并應用等級Logistics回歸對影響乳腺癌患者的總體健康因素進行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者生存質(zhì)量情況

依據(jù)QLQ-C30得出，乳腺癌患者自我評價總體得分高于國外推薦參考值。功能子量表里的社會、角色和情緒功能高于國外推薦參考值，而軀體和認知功能得分低于國外推薦值；在癥狀子量，得分最低的條目為惡心嘔吐，而氣促得分最高且高于國外推薦參考值。在QLQ-BR23中，體形和對未來看法略高于國外，而性功能和性樂趣得分較低，低于國外推薦參考值；在癥狀量表里系統(tǒng)質(zhì)量不良反應得分最低，依次升高的是乳房癥狀、手臂癥狀、脫發(fā)引起的煩惱。國內(nèi)乳腺癌患者的整體生活質(zhì)量與國外的EORTC推薦的參考值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1，表2)。

2.2 診斷與調(diào)查時間間隔對生命質(zhì)量的影響

QLQ-C30表中各項量變在診斷與調(diào)查時間間隔各分組中并沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。QLQ-BR23量表中性樂趣和脫發(fā)引起的煩惱在各組間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。隨著診斷與調(diào)查時間間隔時間的增加，性樂趣的得分增加，而脫發(fā)引起的煩惱則減少(表3)。

表1 國內(nèi)外乳腺癌患者QLQ-C30量表評分Table 1 The scores of QLQ-C30 scale in breast cancer patients at local and overseas

表2 國內(nèi)外乳腺癌患者QLQ-BR23量表評分Table 2 The scores of QLQ-BR23 scale in breast cancer patients at local and overseas

表3 診斷與調(diào)查時間間隔不同乳腺癌患者的QLQ-BR23量表評分比較Table 3 The scores of QLQ-BR23 scale in breast cancer patients diagnosed at different time

2.3 不同手術(shù)方式對生命質(zhì)量的影響

仿根治術(shù)組、區(qū)段加前哨組和保乳組在QLQ-C30量表中的軀體功能得分和惡心嘔吐得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。仿根治術(shù)組、區(qū)段加前哨組和保乳組在QLQ-BR23的量表里，軀體功能得分、性功能得分和性樂趣得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表5)。對仿根治術(shù)組、區(qū)段加前哨組和保乳組分別進行兩兩比較。在仿根治術(shù)和區(qū)段加前哨組比較中，區(qū)段加前哨組在軀體功能(P=0.004)和惡心嘔吐(P=0.013)方面好于仿根治組，有統(tǒng)計學意義。保乳組的軀體功能(P=0.013)、惡心嘔吐(P=0.014)、性功能(P=0.006)、性樂趣(P=0.002)都好于仿根治術(shù)組并有統(tǒng)計學意義。在區(qū)段前哨組和保乳組比較中，保乳組的性樂趣高于區(qū)段加前哨組(P=0.014)，差異有統(tǒng)計學意義。

表4 不同手術(shù)方式的乳腺癌患者QLQ-C30量表評分Table 4 The scores of QLQ-C30 in different operation models of breast cancer patients

表5 不同手術(shù)方式的乳腺癌患者QLQ-BR23量表評分Table 5 The scores in QLQ-BR23 about different operation mode of breast cancer patients

2.4 化療乳腺癌患者生存質(zhì)量的影響因素

QLQ-C30和QLQ-BR23問卷中所有的癥狀得分總和定義為癥狀得分，通過Logistic模型分析年齡、病程、部位、臨床TNM、病理分類、ER、PR、家族史、BMI、文化程度、配偶是否健康、是否因病借錢、是否復查、是否按照醫(yī)囑服藥、是否有輔助治療、人際關(guān)系是否融洽、人均月收入、醫(yī)療支出和報銷比例等對乳腺癌生存質(zhì)量癥狀總得分的影響。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病理類型和因病借錢可能為化療乳腺癌患者生存質(zhì)量的影響因素。將單因素有意義的變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，病理分類和因病借錢為化療乳腺癌患者生存質(zhì)量的獨立影響因素(表6)。

表6 影響化療乳腺癌患者生存質(zhì)量癥狀多因素分析Table 6 Factors associated with the symptom scores of patients with breast cancer

Note：Due to some patients operated in other places，which leads to the lack of pathological data in 18 patients.Analysis quality of life and the general factors influencing the quality of life，no pathological factors affecting the quality of survival analysis.

3 討論

乳腺癌是嚴重威脅女性健康及生命的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率是我國女性惡性腫瘤之首[5]，國內(nèi)乳腺癌新發(fā)和死亡病例數(shù)量分別占全球的12.1%和9.6%，有數(shù)據(jù)表明我國發(fā)病率增長速度高于全球平均增長速度[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)和治療理念的發(fā)展，以手術(shù)為主的綜合治療不斷提高乳腺癌患者術(shù)后5年存活率。隨著乳腺癌患者生存率的提高，患者生存質(zhì)量及其影響因素已成為關(guān)注的主要問題。

歐洲癌癥研究治療組織(EORTC)的乳腺癌生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-BR53)包括了共性的QLQ-C30和特異的QLQ-BR23。共性核心量表(QLQ-C30)有六個功能模塊，總計30個條目，評價癌癥患者常出現(xiàn)的一些共同的軀體癥狀和疾病治療對患者經(jīng)濟造成的影響等。特異模塊(QLQ-BR23)包括23個條目，用于評價乳腺癌給患者帶來的癥狀、治療對身體產(chǎn)生的副反應和對未來健康的期望等。QLQ-BR53可評價不同分期和不同治療方案的乳腺癌患者。一般軀體健康、心理健康、家庭及社會功能等領(lǐng)域評分越高，生存質(zhì)量越高，對患者的生存質(zhì)量有正面影響；癥狀與一般副反應領(lǐng)域評分越高，生存質(zhì)量越差，對患者生存質(zhì)量有負面影響[7]。

本研究中QLQ-C30功能子量表里，軀體功能和認知功能得分低于國外推薦值，也就是這兩個維度本研究患者的生存質(zhì)量要比國外推薦值差，這可能與被調(diào)查人年齡有關(guān)，此次調(diào)查對象大部分年齡在40歲以上，軀體功能和認知功能有減退的可能。朱索文等[8]的研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌化療患者記憶減退，影響其認知功能。認知功能得分低也有可能是對疾病的了解不足，需要醫(yī)護人員對患者及家屬進行健康教育?；熁颊叱３霈F(xiàn)疲乏、惡心嘔吐、失眠等癥狀，本研究國內(nèi)患者得分較低，生存質(zhì)量好于國外推薦值，可能與本次調(diào)查研究對象大多數(shù)是早期乳腺癌患者，一般惡性腫瘤晚期會出現(xiàn)很多惡質(zhì)性病變，對生存質(zhì)量影響很大[9]。在QLQ-BR23中，性功能和性樂趣得分較低，對生活質(zhì)量影響較大，本次研究對象是接受化療的乳腺癌患者，而化療的一個明顯的副反應就是影響婦女的生育功能。研究證實，乳腺癌患者手術(shù)后出現(xiàn)不同程度的性功能障礙[10]。多數(shù)患者會擔心性生活會對疾病產(chǎn)生不良影響，也可能是患者術(shù)后身體有缺陷，更關(guān)注其配偶的反應，擔心丈夫?qū)ψ约翰桓信d趣，使夫妻關(guān)系不和諧，影響其性樂趣。調(diào)查時患者都是接受化療患者，所以脫發(fā)引起的煩惱并對影響接受化療的乳腺癌患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。

隨著診斷距今時間的增加，性樂趣的得分增高，患者通過長時間的恢復或乳房重建術(shù)等恢復對形體的自信，對性生活的樂趣有所恢復，生活質(zhì)量提高。陳潔璋等[11]認為隨著術(shù)后時間的推移，對癌癥的恐懼與身體不適感逐漸減輕，患者性生活質(zhì)量可以逐漸提高，與本研究結(jié)果一致。而脫發(fā)引起的煩惱則是減少，患者生活質(zhì)量得到改善，生存質(zhì)量得到提高。本研究結(jié)果與中山大學童琴[12]研究結(jié)果相似，隨著診斷與調(diào)查時間間隔越長，生存質(zhì)量越好。

本研究按照臨床手術(shù)方式和是否影響其肢體活動分為三組，在自我總體評價得分中，三組差別不大。在軀體功能方面，保乳由于手術(shù)創(chuàng)傷小，保留了乳房外形，改善了患者的自我形象與自信心，又利于術(shù)后長期生活質(zhì)量的提高，保乳手術(shù)患者在軀體功能方面要優(yōu)于其他兩組。易瑛等[13]就不同手術(shù)方式對早期乳腺癌病人生活質(zhì)量影響的研究顯示軀體分值在保留乳房手術(shù)組明顯高于改良根治術(shù)組，與本研究得出結(jié)果一致。另一方面，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)陰性者可避免實施腋窩淋巴清掃術(shù)，從而減少手術(shù)對患側(cè)肢體功能的影響，改善了患者的生存質(zhì)量[14]。保乳組患者和區(qū)段加前哨組并沒有實施腋窩淋巴清掃術(shù)，對身體創(chuàng)傷沒仿根治術(shù)嚴重，對患者形體和心理狀態(tài)自信影響不大，在性功能和性樂趣上優(yōu)于仿根治術(shù)組，生存質(zhì)量得到改善較大。

通過對年齡、病程、TNM分期、病理分類、ER、PR等病理因素和是否因病借錢、是否有輔助治療、配偶是否健康、家庭人均月收入和治療方式等因素進行單因素分析。張丹華等[15]報道的結(jié)果認為年齡較長者生命質(zhì)量較好，這可能與年輕患者對疾病的恐懼及對未來的擔心更多，更加追求女性美，對治療效果的期待也較高。雖然年齡長幼與乳腺癌生存質(zhì)量的關(guān)系仍然有爭議，但是年齡仍是影響乳腺癌生存質(zhì)量的重要因素，本研究年齡與生存質(zhì)量之間并沒有統(tǒng)計學意義，可能與本研究年齡在40～50歲患者占了很大部分有關(guān)。在總體癥狀領(lǐng)域里病理分類和是否因病借錢有統(tǒng)計學意義。導管內(nèi)癌的P值小于0.05，可以認為患有導管內(nèi)癌的乳腺癌患者相比于浸潤性癌的乳腺癌患者的生存質(zhì)量要好。是否因病借錢P值小于0.05，而且OR值為0.299。說明不借錢是保護因素，沒有經(jīng)濟壓力，乳腺癌的生存質(zhì)量要比借錢看病的生存質(zhì)量好[16]。