吳婷婷　錢(qián)霞芳

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）06--02

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，其死亡率居全球腫瘤死亡的第6位，手術(shù)是主要有效的治療方式[1]。隨著腔鏡技術(shù)在臨床中的廣泛運(yùn)用，它具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后疼痛輕及術(shù)后并發(fā)癥降低等特點(diǎn)[2]，本文將對(duì)胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的原因和護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)綜述如下：

1 胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的原因

1.1 食管的肌纖維和血管具有特殊的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)易引起傷口處缺血

食管共有4層即粘膜層、粘膜下層、肌層與纖維層，肌層之外裹有薄層結(jié)締組織，形成試管的外膜，但沒(méi)有漿膜層覆蓋，肌纖維呈縱行走向，易發(fā)生撕裂。且食管沒(méi)有吸收及分泌功能，動(dòng)脈血供貧乏，有節(jié)段性、多源性特點(diǎn)。術(shù)中游離太長(zhǎng)易致吻合口缺血。

1.2 患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良

食管癌患者因進(jìn)行性出現(xiàn)進(jìn)食困難，從米飯到滴水不進(jìn)，易造成營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂等，從而誘發(fā)吻合口瘺[3]。

1.3 吻合口局部感染引起吻合口瘺 由于食管癌術(shù)后排氣時(shí)間較晚，胃腸減壓不暢使消化道內(nèi)壓力增加[4]，術(shù)后胸膜腔壓力改變，易致吻合口處膨脹或裂隙增大，內(nèi)容物外溢到吻合口組織間隙，造成局部感染而繼發(fā)吻合口瘺[5]?；蛘哂捎诟鞣N原因引起胃管堵塞、處理不及時(shí)，造成胃體膨脹，吻合口張力過(guò)大，導(dǎo)致吻合口瘺[6]。若在腸蠕動(dòng)尚未恢復(fù)的情況下，而過(guò)早拔除胃管，導(dǎo)致胃食管內(nèi)容物積聚致吻合口被動(dòng)牽拉，張力增高也會(huì)影響愈合，此時(shí)如果重置胃管同樣會(huì)損傷吻合口造成吻合口瘺[7]。

1.4 患者進(jìn)食方式和方法不當(dāng)也是引起吻合口瘺的主要因素 術(shù)后過(guò)早進(jìn)食、進(jìn)食量過(guò)多、速度過(guò)快或食物過(guò)硬粗糙，均易導(dǎo)致吻合口瘺。

1.5 患者的心理社會(huì)因素也會(huì)影響吻合口的愈合 食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，從而造成神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，免疫抑制，而發(fā)生吻合口瘺。

2 吻合口瘺的護(hù)理進(jìn)展

2.1 全程個(gè)性化的心理護(hù)理有助于患者傷口愈合 食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，而胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)是一種新術(shù)式，大多患者及家屬不了解該技術(shù)，對(duì)手術(shù)以及術(shù)式產(chǎn)生恐懼、緊張情緒。正是這種應(yīng)激反應(yīng)，可抑制機(jī)體防御機(jī)制，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此我們護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者及家屬在術(shù)前和術(shù)后的交流溝通，制定合理、個(gè)性化的心理護(hù)理方案[8]，關(guān)愛(ài)尊重患者，從而消除其緊張、焦慮、恐懼心理。

2.2 加強(qiáng)病情觀察 重視患者的主訴，及時(shí)評(píng)估治療護(hù)理的有效性，盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的癥狀[9]，吻合口瘺可分為早期（3天內(nèi)）、中期（4-14天）和晚期瘺（大于14天）。對(duì)于頸部吻合口而言，術(shù)后24小時(shí)即刻除去頸部傷口輔料，是傷口暴露易于觀察。故術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化及臨床癥狀，如有無(wú)胸悶、呼吸困難、胸背部疼痛、煩躁不安等癥狀；胸腔閉式引流液量有無(wú)增加、顏色有無(wú)渾濁；突然出現(xiàn)持續(xù)高熱，達(dá)39℃以上；頸部傷口紅、腫、痛明顯，有時(shí)可觸及波動(dòng)感或氣體感，應(yīng)高度懷疑吻合口瘺的發(fā)生，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。

2.3 保持有效的胃腸減壓可以減少吻合口瘺的發(fā)生 食管癌術(shù)后有效胃腸減壓是吻合口愈合的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它能降低傷口的局部張力，改善血運(yùn)循環(huán)，減少吻合口瘺的發(fā)生[10]。食管癌手術(shù)刺激使術(shù)后胸胃明顯擴(kuò)張，胃壁嚴(yán)重水腫，分泌增多，胃潴留及張力增加，造成部分胃壁血運(yùn)障礙和殘端縫合處張力增加，易出現(xiàn)穿孔和瘺；所以，在護(hù)理過(guò)程中要注意保持胃腸減壓呈負(fù)壓狀態(tài)，妥善固定，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好宣教，防止非計(jì)劃性拔管。每2小時(shí)擠壓胃管一次，若胃管不通暢，可用20～50ml無(wú)菌生理鹽水低壓沖洗，忌用大量生理鹽水高壓沖洗，以免增加吻合口張力致吻合口瘺的發(fā)生。

2.4 做好胸腔閉式引流的護(hù)理 患者術(shù)后6小時(shí)改為半臥位，引流管做好雙固定，保持引流通暢，定時(shí)擠壓防堵塞，觀察水柱波動(dòng)，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，指導(dǎo)患者有效咳嗽和深呼吸，促使引流液的排出，引流瓶高度距傷口60cm以上，防逆行感染。加強(qiáng)血胸的觀察，特別在術(shù)后12h內(nèi)，患者若有心悸、呼吸困難、血壓下降、心率加快、肺呼吸音減低，引流液量每小時(shí)大于>200ml，連續(xù)3h，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。

2.5 術(shù)后早期給予營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)方式，一般在術(shù)后2～3天從十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸營(yíng)養(yǎng)管注入溫開(kāi)水或溫生理鹽水，50ml/次總量控制在500ml以?xún)?nèi)[11]；24h如果無(wú)不良反應(yīng)可注入米湯、菜湯、雞湯、魚(yú)湯、牛奶、安素等無(wú)渣的流質(zhì)食物，溫度控制在38℃為宜，速度不宜過(guò)快，60～80滴/min。原則為：先增加量，再增加速度，再增加濃度，由慢到快，由少到多，且取半臥位[12]。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 食管癌術(shù)后由于長(zhǎng)期禁食，要加強(qiáng)口腔護(hù)理及呼吸道護(hù)理。每日用口腔護(hù)理2～4次，觀察口腔、舌苔及粘膜情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，避免經(jīng)口感染。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽、深呼吸。這不僅能使深部痰液咳出，又能避免產(chǎn)生極高的胸內(nèi)壓，有利于吻合口的愈合。鼓勵(lì)患者術(shù)后多做叩齒運(yùn)動(dòng)，最大限度保留咀嚼功能。頸部吻合口患者避免頸部過(guò)度牽拉，以減輕吻合口的張力。

3 小結(jié)

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的誘因較多，重在預(yù)防，處理的關(guān)鍵是：嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)各管道的護(hù)理、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等各方面的護(hù)理工作，可以降低吻合口瘺的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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