沈曉芳

【摘 要】目的：縮減約束方案對預(yù)防ICU氣管插管非計劃性拔管（unplannedextubation，UEX）的效果研究。方法：我院ICU于2018.1月-2018.12月間實施縮減約束方案，采用電腦隨機(jī)法選擇該時間段內(nèi)ICU收治的71例住院患者，納入觀察組；與實施前（2017.1月-2017.12月間）ICU收治的73例患者（對照組）進(jìn)行對比，對照組采用常規(guī)身體約束護(hù)理流程，評價兩組患者身體約束率、UEX發(fā)生率、皮膚損傷率、身體約束用時、ICU住院時間。結(jié)果：觀察組患者身體約束率26例（36.62%），低于對照組41例（56.16%），P<0.05；觀察組患者UEX發(fā)生率1例（1.41%），低于對照組9例（12.33%），P<0.05；觀察組患者皮膚損傷率3例（4.23%），低于對照組12例（16.44%），P<0.05。觀察組患者身體約束用時（30.12±9.28）h，低于對照組（47.29±10.77）h，P<0.05；觀察組患者ICU住院時間（6.39±1.24）d，低于對照組（9.82±2.11）d，，P<0.05。結(jié)論：ICU科室采用縮減約束方案可有效降低患者身體約束率、UEX發(fā)生率、皮膚損傷率、身體約束用時、ICU住院時間。

【關(guān)鍵詞】約束；ICU；氣管插管；非計劃性拔管；護(hù)理風(fēng)險

【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）06-0-01

氣管插管技術(shù)多運用在需要心肺復(fù)蘇、無法正常通氣、呼吸道狹窄、誤吸、合并呼吸功能障礙的重癥患者搶救過程中，指利用特制氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)口腔、鼻腔、聲門置入氣管內(nèi)，為正常通氣創(chuàng)造條件[1-2]。非計劃性拔管是氣管插管后常見的并發(fā)癥類型，包括2種情況，1種是指醫(yī)生未下達(dá)拔管醫(yī)囑、未達(dá)到拔管指征情況下患者自行拔除管道；另1種情況指醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫落[3]。有研究顯示UEX多發(fā)生在夜間[4]，是ICU科室常見護(hù)理風(fēng)險事件，一旦發(fā)生會增加患者基礎(chǔ)治療費用，影響患者病情治療進(jìn)展，增加患者主觀痛苦感受，因此為ICU患者提供預(yù)防性護(hù)理干預(yù)十分重要。研究納入我科于2017.1月-2018.12月間收治的144例患者，分析縮減約束方案實施效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU于2018.1月-2018.12月間收治的71例住院患者，納入觀察組，包括男性41例、女性30例，年齡范圍在25-70歲，平均為（48.9±6.0）歲，疾病類型：呼吸衰竭22例、腦出血18例、重癥肺炎15例、感染性休克16例。實施前（2017.1月-2017.12月間）ICU收治的73例患者，納入對照組，包括男性43例、女性30例，年齡范圍在23-71歲，平均為（49.5±6.2）歲，疾病類型：呼吸衰竭23例、腦出血16例、重癥肺炎13例、感染性休克21例。兩組患者一般資料結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

入組標(biāo)準(zhǔn)：研究獲得患者家屬同意；均接受氣管插管治療；約束前患者皮膚完整，無其它合并癥[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除皮膚病患者；排除骨折患者；排除精神異常患者；排除中途死亡患者；排除氣管插管后行氣管切開的患者。

1.2 方法

觀察組：⑴科室領(lǐng)導(dǎo)者與骨干醫(yī)護(hù)人員共同開會，結(jié)合科室過往發(fā)生過的UEX事件，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，共同分析UEX事件風(fēng)險因素，發(fā)現(xiàn)可能與護(hù)理操作、管路數(shù)量、合作程度、患者心理等因素有關(guān)；結(jié)合科室鎮(zhèn)靜評分、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查、疼痛評分、肌力分級；加拿大 Hurlock-Chorostecki 等研制的約束決策輪等制定縮減約束方案[6]，活動目標(biāo)是降低科室UEX事件發(fā)生率。⑵縮減約束方案包括4種情況，1，無需約束：患者意識狀態(tài)清醒、可配合護(hù)理操作、對置管目的表示認(rèn)同、心理狀態(tài)趨于平靜、鎮(zhèn)靜評分≤-4分；肌力≤2級。2，選擇替代措施：煩躁狀態(tài)、存在焦慮緊張情緒、定向力存在障礙、主訴機(jī)體疼痛、肌力>2級、機(jī)體攜帶導(dǎo)管數(shù)量≥2條的患者。3，預(yù)防性約束：RASS鎮(zhèn)靜評分為-3～0分；肌力>2級；4，完全約束：合并強(qiáng)烈憤怒、恐懼、焦慮情緒的患者、對治療及護(hù)理操作極度不配合、肌力>2級；管路數(shù)量≥2條的患者[7]。⑶實施：患者入科后醫(yī)護(hù)人員共同對患者按照縮減約束方案進(jìn)行評估，醫(yī)生下達(dá)臨時約束醫(yī)囑，護(hù)士立即通知患者與家屬，取得其諒解，解釋約束實施目的、告知約束可能造成的損傷，家屬簽署知情同意書后實施約束操作。對于采用身體約束的患者，護(hù)士需加強(qiáng)巡視次數(shù)，安撫其不良情緒。⑷約束操作2h后觀察患者約束帶松緊度、檢查約束處皮膚表現(xiàn)，觀察是否出現(xiàn)損傷，評估患者機(jī)體攜帶導(dǎo)管使用與固定情況，早期發(fā)現(xiàn)皮膚損傷情況。一旦出現(xiàn)肢體水腫表現(xiàn)，及時抬高患肢，對于皮膚破損情況，需采用水膠體敷料透明貼外貼處理，使用紗布覆蓋保護(hù)受損皮膚，每日交接班時重點交接管道固定情況、皮膚情況，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[8]。⑸每次交接班時均需對患者重新進(jìn)行縮減約束方案評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否需要繼續(xù)約束；確定解除約束時機(jī)?；颊哌M(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運前也需重新評估，了解患者管道固定情況、患者意識狀態(tài)、情緒狀態(tài)等，對于必要情況下可采取預(yù)防性約束；科室定期開放家屬探視，探視前后可根據(jù)需求解除其身體約束。工作期間護(hù)士認(rèn)真完成《患者身體約束評估及使用記錄表》，每班交接。

對照組：常規(guī)約束，約束期間做好皮膚護(hù)理、病情觀察、導(dǎo)管固定護(hù)理等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評估兩組患者身體約束、UEX發(fā)生率、皮膚損傷情況

觀察組患者身體約束率、UEX發(fā)生率、皮膚損傷率均低于對照組，P<0.05。見表1。

3 討論

身體約束的目的指利用物理方法、其它材料、工具等附加在患者身體上，使患者無法自由活動；因ICU科室環(huán)境特殊、患者住院期間治療設(shè)備較多，因此身體約束作為一種輔助性安全措施在ICU科室運用率相對較高，但約束性措施在運用過程中可能對患者機(jī)體造成損傷，產(chǎn)生負(fù)性效果，且目前臨床尚未確定統(tǒng)一約束標(biāo)準(zhǔn)；因此為保障身體約束的合理性，實際運用前實施評估，判斷是否需使用身體約束具有重要意義[9]。

文章研究結(jié)果表明觀察組患者身體約束率、UEX發(fā)生率、皮膚損傷率、身體約束用時、ICU住院時間均低于對照組，P<0.05；分析原因發(fā)現(xiàn)，通過制定縮減約束方案制度，可幫助醫(yī)護(hù)人員明確判斷患者是否具有使用身體約束的必要性，對于有身體約束需求的患者，及時解釋，讓家屬簽訂知情同意書，取得其理解?？s減約束方案中的各項評估指標(biāo)為機(jī)體身體約束提供了多種可行性高、簡單方便的量化指標(biāo)，幫助護(hù)士正確選擇約束及替代措施，較大程度上降低身體約束率。護(hù)士通過評估患者UEX發(fā)生風(fēng)險因素，早期發(fā)現(xiàn)科室患者中高危風(fēng)險患者，重點護(hù)理。實施縮減約束方案后，護(hù)士對于有必要行身體約束的患者正確選擇約束方法，約束期間加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，正確挑選約束帶，調(diào)整約束松緊度，及時觀察約束部位皮膚表現(xiàn)，重視交接班，及時發(fā)現(xiàn)問題，可降低皮膚損傷率。

綜上所述，ICU科室采用縮減約束方案可有效降低患者身體約束率、UEX發(fā)生率，預(yù)防皮膚損傷、縮短身體約束用時、ICU住院時間。

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