田佳 胡文慶 王惠英 等

[摘要] 目的 研究術(shù)前規(guī)范呼吸訓(xùn)練在加速康復(fù)外科的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析86例行手術(shù)治療的食管胃結(jié)合部癌患者的臨床資料，將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組42例，進(jìn)行適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)術(shù)前體格訓(xùn)練;試驗(yàn)組44例，進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前呼吸訓(xùn)練。比較兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)以及術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)。 結(jié)果 術(shù)前兩組患者VC、MVV、FEV1、動(dòng)脈血氧分壓、指末端動(dòng)脈氧飽和度等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組患者相關(guān)指標(biāo)均較術(shù)前有所降低，但試驗(yàn)組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后試驗(yàn)組肛門排氣時(shí)間、有效住院時(shí)間以及預(yù)防性應(yīng)用抗生素時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（2/44），對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（6/42），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 AEG患者進(jìn)行術(shù)前呼吸訓(xùn)練，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，有效縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;食管胃結(jié)合部癌;呼吸訓(xùn)練;肺功能

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）05-0154-04

[Abstract] Objective To study the application of preoperative standard breathing training in accelerated rehabilitation surgery. Methods A total of 86 cases of esophagogastric junction cancer treated with surgery were retrospectively analyzed. The patients were divided into control group and experimental group. The control group （n=42） underwent appropriate routine preoperative physical training. The experimental group（n=44） underwent standardized preoperative breathing training. The pulmonary function index， arterial blood gas index and postoperative related recovery index between two groups were compared before and after operation. Results There were no significant differences in VC， MVV， FEV1， arterial oxygen partial pressure， and terminal arterial oxygen saturation between the two groups（P>0.05）. The postoperative indexes of the two groups were lower than those before surgery. However， the postoperative indexes of the experimental group were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative anal exhaust time， effective hospital stay， and prophylactic antibiotic time were significantly higher in the experimental group than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total complication rate in the experimental group was 4.5%（2/44）， and the total complication rate in the control group was 14.3%（6/42）. The difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Preoperative respiratory training in patients with AEG can reduce postoperative complications， accelerate the recovery of patients， effectively shorten the length of hospital stay， and reduce the economic burden of patients.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery; Esophagogastric junction cancer; Respiratory training; Pulmonary function

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)食管胃結(jié)合部癌（adenocarcinoma of esophagastric junction，AEG）的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。隨著AEG發(fā)病率的提高，AEG患者的治療康復(fù)越來(lái)越受到重視。AEG的治療方法目前以手術(shù)治療為主，但手術(shù)容易影響患者的肺功能，引起呼吸功能障礙、肺不張等并發(fā)癥。而呼吸功能障礙一般是指肺通氣和/或換氣功能障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓降低，伴或不伴二氧化碳分壓升高，稱之為呼吸衰竭。此類患者心肺適應(yīng)性與活動(dòng)耐力均降低，增加肺部感染率，進(jìn)一步加重患者病情，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。術(shù)后患者各項(xiàng)功能指標(biāo)恢復(fù)速度較慢，如何加速患者康復(fù)是本次研究的課題?？焖倏祻?fù)外科的理念實(shí)施，可減輕患者疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，有效縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ERAS源于20世紀(jì)初丹麥Henri k Kehlet學(xué)者的觀點(diǎn)，精髓是指在患者圍手術(shù)期給予有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的干預(yù)措施，將外科手術(shù)方式、麻醉、圍手術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，緩解身心的創(chuàng)傷與應(yīng)激，縮短恢復(fù)時(shí)間。圍術(shù)期護(hù)理是加速康復(fù)外科理念中很重要的一方面，體現(xiàn)以了患者為中心的護(hù)理理念[3]。相關(guān)研究顯示，術(shù)前進(jìn)行良好的呼吸訓(xùn)練，提高患者對(duì)呼吸功能鍛煉的意識(shí)，并指導(dǎo)其加強(qiáng)呼吸功能護(hù)理訓(xùn)練對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后具有積極意義。本文以我院AEG患者為研究對(duì)象，以常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備為對(duì)照，觀察呼吸訓(xùn)練對(duì)AEG術(shù)后患者呼吸功能的影響，為該類患者的康復(fù)訓(xùn)練提供參考，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究以2013年6月～2018年4月在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院普外胃腸科及普外科收治的接受胃切除術(shù)的86例食管胃結(jié)合部癌患者為研究對(duì)象。根據(jù)不同的護(hù)理方法，分為對(duì)照組42例和試驗(yàn)組44例。對(duì)照組進(jìn)行適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)術(shù)前體格訓(xùn)練;試驗(yàn)組進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前呼吸訓(xùn)練。兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前血紅蛋白等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）生命體征平穩(wěn);（2）無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙;（3）可主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)康復(fù)訓(xùn)練禁忌;（4）經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重的交流障礙、運(yùn)動(dòng)障礙者;有心、肺、腎、肝等重要臟器的嚴(yán)重衰竭者;有嚴(yán)重的凝血功能障礙者;嚴(yán)重感染合并其他重要臟器疾病者。

1.4 方法

對(duì)照組：術(shù)前遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成手術(shù)常規(guī)檢查項(xiàng)目，遵醫(yī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前做好局部備皮。吸煙者需進(jìn)行戒煙指導(dǎo)，此外，進(jìn)行疾病知識(shí)講解、飲食指導(dǎo)以及心理護(hù)理，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前體格鍛煉。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的術(shù)前呼吸訓(xùn)練，主要包括呼吸訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)和排痰訓(xùn)練。

呼吸訓(xùn)練：①吹氣球：選取大氣球，小氣球吹起來(lái)沒(méi)有效果，每天多吹幾次，分早中晚3次最好，每次吹20下即可，用力吸氣、呼出。②爬樓梯：中老年人起始鍛煉要適度，每次只爬3～4層，逐漸增加強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)后不感到特別疲勞為宜，3次/日。③呼吸吐納法：盡量做到吸、呼的時(shí)間比為1∶2或者1∶3，如吸氣時(shí)間走2步，呼氣時(shí)間走4步;配合呼吸訓(xùn)練器，反饋患者的訓(xùn)練效果。

有效的咳嗽和排痰訓(xùn)練：有效的咳嗽、咳痰，并盡可能坐位。首先，指導(dǎo)患者深呼吸，緩慢呼吸，然后深吸直到膈肌完全下降，屏氣4 s，身體向前傾，連續(xù)咳嗽幾次，訓(xùn)練7 d，10 min/次，2次/d。

1.5觀察指標(biāo)

肺功能情況：在兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d，使用肺功能儀測(cè)定肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）和1 s用力呼氣量（FEV1）。

動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸谛g(shù)前1周和術(shù)后第4天抽取患者動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，主要包括?dòng)脈血氧分壓（MHHG）和指端動(dòng)脈血氧飽和度（%）。

術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄肛門排氣時(shí)間、有效住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、肺部感染率（針對(duì)臨床癥狀及胸片判斷肺部感染）、預(yù)防性抗生素應(yīng)用天數(shù)等指標(biāo)，并進(jìn)行組間比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能情況比較

2.2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

術(shù)后試驗(yàn)組發(fā)生肺部感染1例，肺不張1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（2/44）;對(duì)照組發(fā)生肺部感染4例，肺不張2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（6/42）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

AEG患者主要治療方法為外科手術(shù)治療，該手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，患者在麻醉刺激、大面積創(chuàng)傷、肺組織壓迫等影響下，容易出現(xiàn)呼吸功能障礙，肺功能明顯下降。該類手術(shù)患者術(shù)后容易并發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，影響患者病情及術(shù)后康復(fù)。因此，針對(duì)AEG手術(shù)患者，給予有效的圍手術(shù)期干預(yù)措施，以將并發(fā)癥控制在最小范圍，盡可能地減少影響肺功能的相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于改善患者預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)顯得尤為重要[4-5]。以往對(duì)于該類手術(shù)患者的干預(yù)主要為常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等，促進(jìn)了手術(shù)順利進(jìn)行，保障了手術(shù)效果。隨著加速康復(fù)外科理念的提出，術(shù)前護(hù)理受到相關(guān)人士的注意。相關(guān)研究表明術(shù)前常規(guī)呼吸鍛煉患者呼吸功能的改善可在一定程度上降低肺部感染的發(fā)生率和并發(fā)癥。

本研究在此基礎(chǔ)上，針對(duì)AEG手術(shù)患者術(shù)后肺功能下降、容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的特點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施綜合呼吸訓(xùn)練，取得了滿意的效果。研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較術(shù)后7 d肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）、強(qiáng)制呼氣量（FEV1）及術(shù)后4 d血?dú)夥治鲋笜?biāo)（動(dòng)脈氧分壓、手指末端動(dòng)脈血氧飽和度）均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;術(shù)后加速患者術(shù)后康復(fù)是目前臨床研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)，而術(shù)前呼吸功能鍛煉是近年來(lái)所倡導(dǎo)的加速康復(fù)外科中一項(xiàng)重要的措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，加速患者的身體康復(fù)。

本文采用的呼吸功能訓(xùn)練3種方法，吹氣球法、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練。上述方法在臨床上被應(yīng)用證實(shí)為有效的方法，但尚且有不足之處。呼吸訓(xùn)練器可克服這些弊端，有助于護(hù)士及時(shí)調(diào)整患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，反饋效果，提高術(shù)中麻醉耐受性。國(guó)內(nèi)[6-9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前呼吸功能鍛煉可顯著改善最大通氣量、通氣時(shí)間、血氧飽和度、肺活量在第1秒內(nèi)的變化。本研究顯示，試驗(yàn)組術(shù)后肺不張、肺部感染的發(fā)生率較對(duì)照組有明顯降低，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥具有重要意義。與國(guó)外數(shù)據(jù)[10-13]基本相符。本文試驗(yàn)組患者在術(shù)前給予呼吸功能訓(xùn)練，能夠預(yù)防手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理組，主要側(cè)重于術(shù)后排痰，但并未對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)。機(jī)體肺循環(huán)具有較強(qiáng)的代償能力，通過(guò)規(guī)范的呼吸訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者肺發(fā)揮代償作用，在手術(shù)后調(diào)節(jié)患者的呼吸肌收縮運(yùn)動(dòng)，提高肺部通換氣功能，增加肺活量，進(jìn)而預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。同時(shí)減少了患者住院時(shí)間，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，AEG患者術(shù)前的呼吸訓(xùn)練，可顯著提高最大通氣量、時(shí)間通氣量和血氧飽和度、第1秒時(shí)間肺活量，可減少痛苦，加速患者身體恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-12-03）