康更潔 黃璇 賈燕

[摘要] 目的 通過對醫(yī)院實際床位設置現(xiàn)狀進行分析，為醫(yī)院動態(tài)的優(yōu)化床位設置提供科學依據(jù)。 方法 采用回顧性研究的方法，選取某院2017年1～12月醫(yī)療統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，應用Excel 2003統(tǒng)計軟件，利用病床工作效率指標計算出各科平均開放床位數(shù)的95%可信區(qū)間并據(jù)此分析。 結果 某院2017年全年床位設置齊全的31個臨床科室中10個科室床位設置比較合理，21個科室床位設置存在偏多或偏少現(xiàn)象。 結論 在新醫(yī)改背景下，建議醫(yī)院定期分析床位利用情況，結合各專業(yè)臨床特點動態(tài)調整床位，發(fā)展優(yōu)勢學科，加強雙向轉診，床位資源共享，從而更有效地利用病床資源，創(chuàng)造良好的社會效益和經濟效益。

[關鍵詞] 病床工作效率;床位設置;合理區(qū)間;新醫(yī)改

隨著社會經濟的發(fā)展，人口老齡化進程的加快，城鄉(xiāng)居民健康需求不斷提升并呈現(xiàn)多層次、多元化的特點，加劇了衛(wèi)生資源供給與衛(wèi)生需求日益增長之間的矛盾[1]。醫(yī)院床位做為衛(wèi)生資源的重要組成部分，其配置情況決定著衛(wèi)生資源的使用效率情況。

2017年4月，北京市實行醫(yī)藥分開綜合改革，推進分級診療制度，實現(xiàn)雙向轉診，急慢分治，使得日益增長的病患需求、逐年增加的慢性非傳染性疾病患者總數(shù)以及我國醫(yī)療保險制度改革對衛(wèi)生資源配置提出新的要求[2]，醫(yī)療機構為順應醫(yī)改，需進行適當?shù)膬炔拷Y構調整，科學、合理地利用醫(yī)院有限的床位。本文應用病床工作效率指標計算出2017年1～12月某院各臨床科室平均開放床位數(shù)的合理區(qū)間，為醫(yī)院科學地動態(tài)調整床位提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

文中數(shù)據(jù)來源于某院2017年1～12月醫(yī)療統(tǒng)計報表中各臨床科室的出院人數(shù)、病床使用率、實際占用總床日、床位周轉次數(shù)和平均床位工作日等5項指標，數(shù)據(jù)真實可靠。

1.2 研究方法

采用回顧性研究的方法，利用病床工作效率指標計算出各科平均開放床位數(shù)的95%可信區(qū)間并據(jù)此分析。

1.3觀察指標

病床使用率、病床周轉次數(shù)、平均病床工作日等是反映醫(yī)院床位使用情況的常用指標，單獨使用某一指標評價床位使用情況會存在一定的片面性，病床工作效率指標是將病床周轉次數(shù)和平均病床工作日結合起來的綜合指標，可以更加客觀、全面、準確地反映床位使用情況[3]。

1.4統(tǒng)計方法

1.4.1 公式? （1）病床工作效率=病床周轉次數(shù)×平均病床工作日=（出院例數(shù)/平均開放床位數(shù)）×（實際占用總床日數(shù)/平均開放床位數(shù)）=出院例數(shù)×實際占用總床日數(shù)/平均開放床位數(shù)2。（2）平均開放床位數(shù)=出院例數(shù)×實際占用總床日數(shù)/（病床工作效率×2）。

1.4.2 軟件? 應用Excel 2003統(tǒng)計軟件，計算各科室平均開放床位數(shù)的合理區(qū)間，將科室實際床位與計算的平均開放床位數(shù)合理區(qū)間上下限進行比較，低于下限者為偏少，在區(qū)間內為正常，高于上限者為偏多。

2 結果

將表1中病床工作效率指標進行統(tǒng)計處理，得到平均數(shù)x=9894.37，標準差s=5472.03，標準誤s=982.81，查t分布界值表t=2.042，計算病床工作效率指標合理區(qū)間（95%的置信區(qū)間）為7887.48～11901.26。因此，可以得出本院病床工作效率指標的上下控制限為7887.48～11901.26，將其代入公式中，計算出各科室平均開放床位數(shù)的合理區(qū)間（表1）。

2017年某院全年床位設置齊全的31個臨床科室，其中10個科室床位設置比較合理，21個科室床位設置存在偏多或偏少現(xiàn)象。其中低于控制下限的有宮腔鏡中心、婦科、耳鼻喉科和兒科4個科室，高于控制上限的腫瘤科、腎內科、康復中心、神經內科等17個科室。

3 討論

3.1 順應醫(yī)改，整合醫(yī)療資源，擴大優(yōu)勢學科

我院宮腔鏡中心創(chuàng)建于1990年，歷經二十七載，已發(fā)展成為醫(yī)、教、研全面發(fā)展，具有專業(yè)特長和一定規(guī)模的區(qū)域臨床重點?？?，在宮腔內病變診治，子宮畸形和腹腔鏡宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全等方面達到世界先進水平，宮腔鏡中心早已成為醫(yī)院的拳頭科室?？剖乙l(fā)展，增加實際開放床位數(shù)是剛需，一方面，隨著宮腔鏡中心醫(yī)療水平和醫(yī)療服務質量的迅速提升，醫(yī)院的輻射能力大幅度提升，自2012年至2016年住院手術的例數(shù)由2427例次增加到4793例次，原有的2個病區(qū)、71張病床的配置已遠遠不能滿足患者需求，因此對醫(yī)院的運營能力、工作效率及資源利用均提出了更高的要求。另一方面，隨著北京市醫(yī)藥分開綜合改革，急慢分治，各個醫(yī)療機構要想在醫(yī)改的洪潮中強有力地處于不敗之地，則醫(yī)院的重點專業(yè)便是發(fā)展的重中之重。2017年7月醫(yī)院為進一步改善醫(yī)療服務行動，決定建立宮腔鏡中心“生殖與早孕中心”，組建“復發(fā)性流產知名專家團隊”及“早孕并發(fā)癥知名專家團隊”，將宮腔鏡中心病房擴大至3個病區(qū)，開放床位由71張逐漸擴張至94張，2017年全年平均開放床位數(shù)80張。然而根據(jù)上述測算結果，該中心全年實際床位工作效率在110～135張之間，仍高于目前94張床位，床位使用率高于100%，病床工作仍是處于超負荷狀態(tài)。然而，超負荷的床位工作效率在醫(yī)療工作中存在很大的風險，在保持原有床位使用100%的情況下，從收治患者住院、手術、出院，均需通過病房臨時加床來完成。部分患者被臨時安置到樓道里，甚至有的病床可以1 d產出2例患者，每名醫(yī)生負擔的床位數(shù)、醫(yī)護比均嚴重超標，容易在信息系統(tǒng)中出現(xiàn)錯誤的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，臨床發(fā)藥、治療、交班等環(huán)節(jié)容易在加床上出錯，所以在醫(yī)療、護理、患者、統(tǒng)計等多個方面、多個流程中均容易產生負面影響，從而增加了醫(yī)院床位管理的難度，存在著臨床醫(yī)療安全隱患[4]。鑒于上述原因分析，為促進科室的安全穩(wěn)定地發(fā)展，后期勢必將宮腔鏡三病區(qū)全部開放，合計達107張甚至更多的床位，同時人事、后勤、信息等部門做好醫(yī)護人員對床位的標準配置，使病床分布更加人性化、合理化、高效化，醫(yī)療資源進一步優(yōu)化。

為全面落實北京市醫(yī)藥分開綜合改革，方便患者就醫(yī)，2017年醫(yī)院成立全科病房，有利于實現(xiàn)患者在不同等級醫(yī)院及三級醫(yī)院內部的就診流向合理化，有利于對有限醫(yī)療資源的合理利用，從而最大限度地滿足人民群眾日益增長的健康需求[5-6]?，F(xiàn)全科病房19張床全部開放，完善的科室工作制度及診療流程，明確收治患者的病種與范疇，加強對常見病、多發(fā)病的診療及綜合管理。該病房收治的患者中約1/3是由社區(qū)轉診過來，秉承“以人為本”的服務理念，以分級診療為核心，為患者提供整體的、連續(xù)的、綜合的“全生命周期”診療服務，真正實現(xiàn)了全科病房與醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)衛(wèi)生服務站通暢、無縫隙的雙向轉診，成為北京市醫(yī)改的亮點，提高了百姓就醫(yī)獲得感，得到各級領導一致好評。根據(jù)上述實際床位與計算的平均開放床位數(shù)合理區(qū)間進行比較，全科病房開放19張床位的配置在合理區(qū)間，實踐證明了床位配置與時俱進的合理性。全科病房床位的設置，順應時代發(fā)展的要求，不僅沒有虹吸基層患者，反而使基層轉診患者避免了到多個科室看病之苦，雖然有時呈現(xiàn)“一床難求”的狀態(tài)，但是以全年數(shù)據(jù)分析病床正常運營，后期可以繼續(xù)保持，動態(tài)調整。

3.2以日間服務為切入點，縮短平均住院日

我國醫(yī)院床位資源逐年增加，但平均住院日居高不下，醫(yī)院床位使用過度與使用不足并存，縮短平均住院日是解決患者需求矛盾、提高醫(yī)院床位資源使用效率的重要途徑[7]。近年來，日間手術診療模式已成為歐美等發(fā)達國家的主流手術模式，其占全國手術的比例可達70%以上[8]。按照《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020年）》的要求，符合條件的三級醫(yī)院穩(wěn)步開展日間手術，逐步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占擇期手術的比例，縮短患者等待住院和等待手術時間，提高醫(yī)療服務效率。日間手術符合現(xiàn)代醫(yī)院管理以及目前醫(yī)療改革的發(fā)展方向[9]。

我院耳鼻喉科、婦科實際開放床位數(shù)均低于測算區(qū)間下限，提示這兩個科室實際床位開放不足，不能滿足臨床工作的需求，所以病床有待進一步開放。分析產生這一現(xiàn)象的根本原因，就是這兩個科室均是日間手術及臨床路徑開展較早且完成好的科室，其收治病種范圍及病例數(shù)量逐年增多，日間手術占擇期手術的比例也在逐年增加，所以可以有效縮短整個科室的平均住院日，提升全科室床位使用效率。因此，對于這種日間手術多，床位使用效率高的科室需增加實際開放床位數(shù)量。

與此同時，近兩年醫(yī)院眼科及消化內科的日間手術及內鏡治療數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，結合上述數(shù)據(jù)分析科室的床位設置目前在合理區(qū)間，鑒于這種良好的發(fā)展勢頭，醫(yī)院后期如果在條件允許的范圍內，可以為眼科及消化內科適當增加開放床位，未雨綢繆，以求臨床工作正常運行而不會出現(xiàn)床位超負荷現(xiàn)象，從而減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。

對于其他開展日間手術及日間治療比較少的科室，床位的工作效率偏低，應盡可能地優(yōu)化臨床路徑，節(jié)約術前等候時間，提高醫(yī)療水平。

3.3 加強雙向轉診，急慢分治

2017年按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，三級醫(yī)院需要設置康復科。醫(yī)院通過整合資源，結構調整，將原高壓氧科、康復科整合為康復中心，并且為方便患者就醫(yī)將原康復中心理療室、體療室全部集中在一層，從而在院內形成醫(yī)療——康復的一體化診療模式。該病房全年床位使用率103.6%，長年高于全院其他科室，然而周轉次數(shù)18.54，實際開放床位28張，超出測算床位區(qū)間為21～26，提示實際床位工作效率不高。該數(shù)據(jù)是典型的床位使用率明顯升高，但是床位工作效率不高的科室，分析其主要原因是該科室以慢性康復患者居多，病床周轉率低、平均住院日延長、床位使用效率不高，從而導致壓床現(xiàn)象[10]。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，一方面對康復中心的業(yè)務發(fā)展提出新的要求，在床位資源緊缺的情況下，應該大力加強康復診療能力建設，積極收治急性、亞急性康復患者，充分體現(xiàn)三級醫(yī)院醫(yī)療能力;另一方面，要做好康復患者在二級、一級醫(yī)院之間的分級診療，急慢分治，將需要慢性康復的患者下轉，建立了一套符合區(qū)域分級診療的一站式三級康復醫(yī)療服務體系[11]，從而提升床位工作效率，節(jié)省患者的醫(yī)療費用。康復中心應該盡快找準發(fā)展方向，否則床位配置需做適當縮減。

第6次人口普查發(fā)現(xiàn)，我國60歲以上老年人患慢性病的人口已突破1億[12]，由此帶來了神經內科、綜合科、腎內科、腫瘤科等非手術科室收治患者的需求，病種以老年病、慢性病、晚期腫瘤等居多，從而出現(xiàn)與康復中心類似的現(xiàn)象，即床位使用效率偏低。下一步亦需按照醫(yī)療規(guī)范做好收治患者的分級診療，加快床位周轉率，必要時適當減少開放床位。

3.4結合臨床專科特點，發(fā)展新技術

由于臨床工作有其各自專業(yè)特點，配置床位不能單獨通過計算設置區(qū)間范圍進行上、下限的機械調配，需緊密結合臨床科室發(fā)展的特點，進行人性化、專業(yè)化配置。2017年內分泌科開放床位由26減少到16張，計算床位區(qū)間為14～17，已適時調整在正常區(qū)間。分析內分泌科專業(yè)的特點，近年來我國多數(shù)醫(yī)療機構的內分泌科由于疾病種類少、窄，基本成為“糖尿病科”，大門診小病房成為其特點，發(fā)展空間有限，病床使用率低，所以要想充分地提升床位使用效率?？剖乙褱蕚溟_展甲狀腺相關疾病的診治，擴大診治范圍及住院病種，所以暫不調整床位數(shù)。

按照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南（2016年版）》的要求，三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學科的床位數(shù)占醫(yī)院實際開放床位數(shù)比例2%～8%，且該科室均為急危重癥患者，則可以預留一定床位，暫不調整床位數(shù)。

對于新成立的胸外科、血管外科，及骨科、泌尿外科、神經外科等手術科室，開放床位均高于區(qū)間上限，面對其床位使用效率明顯低下的現(xiàn)象，醫(yī)院不僅要下力氣做好基礎醫(yī)療質量，還要把開展技術創(chuàng)新作為提高醫(yī)療技術質量的一個重要手段來抓，新科室要做好新定位，引進新技術、新療法[13]，以尋找科室發(fā)展的突破點，提升核心競爭力，為人民提供高質量、高效率的醫(yī)療服務，同時醫(yī)院也需做好醫(yī)療技術備案與事中事后監(jiān)管評估工作，以保障醫(yī)療質量安全。

3.5 建立住院服務中心，優(yōu)化全院床位配置

現(xiàn)代醫(yī)院對于床位全面、科學、高效的管理有利于提升醫(yī)院服務能力，其核心是通過打破既往按照各專業(yè)及科室管理的限制，實現(xiàn)院內相近專業(yè)床位共享，從而統(tǒng)一對全院床位進行調配，建立住院服務中心是剛需。住院服務中心，整合原住院處、接診室兩部門，由醫(yī)務處負責職能管理。主要職責為實時掌握科室床位變動情況，每日向統(tǒng)計室提供前一日各病區(qū)出入院及轉科情況，負責預約安排并為患者辦理入出院手續(xù)，負責雙向轉診工作，負責安排日間病房與特需病房患者的出入院，為滿足科研、教學等階段性任務優(yōu)先安排特定患者入院。負責出院患者的院級隨訪工作，為完善患者基本信息，負責統(tǒng)一管理建卡部門。

辦理簽床的同時為患者完善了住院信息，同住院患者直接建立關系，減少患者等待床位而流失的現(xiàn)象，縮短等待住院的時間，提供人性化的服務，可以顯著改善?？浦g床位使用“冷熱不均”的現(xiàn)象[14]，可以更好地利用住院床位等醫(yī)療資源，從而縮短了平均住院日，提高床位使用率。

利用病床工作效率指標計算平均開放床位的合理區(qū)間，理論上較為全面地對病床設置合理區(qū)間進行了測算，再結合臨床科室專業(yè)發(fā)展特點，可為醫(yī)院的科學化管理及科室專業(yè)發(fā)展提供切實可行的定量依據(jù)，從而提高醫(yī)院的診療能力與醫(yī)療質量安全、降低醫(yī)院運營成本，節(jié)省患者醫(yī)療費用，最大限度地利用和調配衛(wèi)生資源[15]，在新形勢下創(chuàng)造出良好的社會和經濟效益。

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