汪建偉 王丹晶 羅群燕 俞慧君 葉建敏 馬海英

[摘要] 目的 探討兒童生長貼聯(lián)合兒童拉伸操對特發(fā)性矮身材兒童身高影響。 方法 選擇2016年1月～2017年1月臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院和路橋醫(yī)院兒童生長發(fā)育科因特發(fā)性矮身材就診的患兒120例;按就診順序采用隨機數(shù)字法分為對照組、觀察組1、觀察組2、觀察組3各30例，對照組給予充分睡眠、飲食和運動療法，觀察組1在此基礎(chǔ)上給予兒童生長貼;觀察組2在此基礎(chǔ)上給予兒童拉伸操;觀察組3在此基礎(chǔ)上給予兒童生長貼聯(lián)合兒童拉伸操，療程均為12個月。比較4組治療前后身高、身高增長值、生長速度，骨齡、預(yù)測成年身高。 結(jié)果4組患兒治療前進行身高比較，無顯著性差異（F=1.24，P>0.05）;治療后12個月身高比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.04，P<0.01）;對照組治療后12個月身高增長無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.94，P>0.05），而觀察組1、觀察組2和觀察組3治療后12個月較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.31、5.69、6.67，P<0.01）;4組身高增長值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=71.33，P<0.01）;4組身高生長速度治療后6個月和12個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=33.69、45.75，P<0.01），治療后BA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.97，P>0.05）;治療后預(yù)測成年身高比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=37.18，P<0.01）。 結(jié)論 兒童生長拉伸操聯(lián)合兒童生長貼可顯著增加身高增長值，加快生長速度，而不加快骨齡增長。

[關(guān)鍵詞] 兒童生長貼;兒童拉伸操; 特發(fā)性矮身材;身高增長值;骨齡

特發(fā)性矮身材是指出生體重、生長激素水平在正常范圍內(nèi)，沒有臨床病理變化和缺乏生長激素，但身高低于第3百分位的小孩發(fā)病率約為20%，如果不能及時治療，其高度最終將低于第3百分位數(shù)[1]。臨床研究顯示，特發(fā)性矮身材患兒往往存在嚴重自卑心理，甚至對未來社交能力造成嚴重影響[2]。目前西醫(yī)臨床上最常用的治療特發(fā)性矮身材的藥物是人重組生長激素，可改善患兒生長速度[3]。但由于人重組生長激素治療時間長，且價格非常昂貴，以及家長對副反應(yīng)方面的顧忌，限制其廣泛應(yīng)用。近年來，隨著中醫(yī)中藥在兒科廣泛應(yīng)用[4]，兒童生長貼在特發(fā)性矮身材治療備受青睞。但其臨床效果如何，目前尚無文獻報道。兒童生長拉伸操是我科自創(chuàng)的具有特色的兒童增高法。本文通過兒童生長貼聯(lián)合兒童生長拉伸操治療特發(fā)性矮身材，探討兒童生長貼聯(lián)合兒童生長拉伸操治療特發(fā)性矮身材的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2017年1月臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院和路橋醫(yī)院兒童生長發(fā)育科因特發(fā)性矮身材就診的患兒120例，均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會兒科內(nèi)分泌遺傳代謝組制定的“身材矮小兒童診斷和治療指南”中兒童特發(fā)性矮身材的診斷標準[5]。年齡5～12歲，平均（8.01±2.23）歲;按就診順序采用隨機數(shù)字法分為對照組、觀察組1、觀察組2、觀察組3各30例，4組性別、年齡、體重等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無明顯差異（P>0.05）。見表1。

1.2 納入標準和排除標準[6]

1.2.1 納入標準? （1）年齡5～12歲;（2）出生時身長、體質(zhì)量正常，身材勻稱，且目前身高低于同年齡、同性別、同地區(qū)正常兒童身高均值2 個標準差或處于小兒生長曲線第3 百分位數(shù)以下;（3）甲狀腺功能、肝腎功能、血常規(guī)、血氣分析等均正常;（4）無遺傳代謝性疾病或家族史;（5）染色體無異常;（6）生長激素激發(fā)試驗示GH 峰值≥10 ng/mL;（7）IGF-1、IGF-BP3 正常;（8）頭顱MRI 不包括下丘腦、垂體病變;（9）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準? （1）代謝性疾病，比如：半乳糖血癥、糖原累積癥、粘多糖;（2） 骨骼疾病、慢性系統(tǒng)性疾病、內(nèi)分泌疾病者;（3）營養(yǎng)不良、宮內(nèi)生長遲緩、染色體病者、垂體、下丘腦病變;（4）肝腎功能、甲狀腺功能異常;（5）近4周有接受生長激素或其他激素類治療者。

1.3 方法

1.3.1自制生長貼? 中藥包括黨參10 g，黃芪10 g，昆布5 g，牡蠣5 g，冰片3 g，薄荷腦5 g，甘草5 g，維生素E 5 g，維生素A 5 g，樟腦5 g，水楊酸鋅5 g制劑成藥貼。穴位選擇神闕、足三里、涌泉關(guān)元和腎俞等，治療12個月。

1.3.2 兒童生長拉伸操方法? （1）自制視頻進行教學(xué)，按難易程度分三套即初級、中級和高級;（2）按運動種類分為耐力運動和縱向運動;（3）主要針對膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、脊柱有適宜刺激的運動做操;（4）定時、定量，每周六進行1次兒童生長拉伸操運動手把手指導(dǎo)，每次持續(xù)2 h;（5）適當(dāng)配有劇情的音樂劇讓孩子們在角色扮演中快樂地運動;（6）每周六安排生長發(fā)育科副主任以上醫(yī)師采用PPT形式進行講座，安排健身教練進行現(xiàn)場指導(dǎo)，并進行互動，每周時長為45 min，總時長為12個月。

1.3.3兒童生長拉伸操動作要領(lǐng)? （1）仰臥起坐運動：仰臥在坐墊上，兩臂的手臂放在胸部，手指交叉，下肢伸直;當(dāng)兩個手臂同時被伸直并伸展到頭頂時，腳趾同時伸直，身體盡可能伸展;身體放松，恢復(fù)，根據(jù)年齡的不同，練習(xí)次數(shù)為10～25次。（2）身體跳躍：身體伸直并努力向上跳躍，根據(jù)年齡，練習(xí)次數(shù)為6～20次。（3）劃船：站立，右腳向前邁步形成弓箭，雙臂向前、向下、向后抬起，仿佛劃船25次。（4）繩索跳繩運動：手持繩索，無需握住繩索，使繩索跳繩到位，速度為每秒兩次;動作次數(shù)取決于個人的體能3～5 min，每分鐘約120次。（5）俯臥和腿部運動：雙手向上支撐，然后腹部向腿部閉合;上半身不動，雙腿同時伸直;根據(jù)年齡，運動次數(shù)為3～5組，每組15次。（6）踩踏關(guān)節(jié)屈伸運動：將綁帶安裝在踩踏關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)上，并放在關(guān)節(jié)背面;同時抬起兩個腳趾，然后同時向前推兩個腳趾，有節(jié)奏地重復(fù)18～25次。（7）拉伸小腿運動：系緊背后，雙腿前后伸展，雙腿同時沿床面移動。收縮時小腿和大腿是90°;重復(fù)15～20次。

1.3.4 4組治療方法? 對照組建議充足的睡眠，并給予足夠的蛋白質(zhì)，并添加鈣、鐵、鋅和必需氨基酸等，堅持每天跳繩和其他運動半小時，觀察組1在此基礎(chǔ)上給予兒童生長貼;觀察組2在此基礎(chǔ)上給予兒童拉伸操;觀察組3在此基礎(chǔ)上給予兒童生長貼聯(lián)合兒童拉伸操。對4組治療前、治療后6個月和治療后12個月身高（Height，Ht）、身高增長值（Height growth value，HGV）、生長速度（Growth velocity，GV）、骨齡（Bone age，BA）、預(yù)測成年身高（Predicted adult height，PAH）進行比較。

1.4 觀察指標

（1）身高（Ht）、身高增長值（HGV）、生長速度（Growth velocity，GV）;（2）骨齡（Bone age，BA）：拍左手正位+腕部X線片。掃描X線片圖像，運用惠誠兒童骨齡測評軟件2.0，進行TW3骨齡評估;（3）預(yù)測成年身高（Predicted adult height，PAH）：采用TW3法是根據(jù)中國兒童青少年BA測評軟件評價的BA值作對應(yīng)預(yù)測公式實施計算。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;多組間的比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），均數(shù)的兩兩比較采用LSD法;非正態(tài)性分布的計量資料以非參數(shù)秩和檢驗;兩變量相關(guān)分析采用直線相關(guān)法;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 4組身高及增長值比較

4組患兒在治療前進行Ht比較，無顯著性差異（F=1.24，P>0.05），具有可比性;4組在治療后12個月進行身高比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.04，P<0.01）;對照組治療后12個月較治療前無顯著增高（t=1.94，P>0.05），而觀察組1、觀察組2和觀察組3治療后12個月較治療前有顯著性（t=5.31、5.69、6.67，P<0.01）;4組身高增長值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=71.33，P<0.01），4組兩兩比較，觀察組1、觀察組2和觀察組3均顯著高于對照組（t=8.31、9.65、14.30，P<0.01）;而觀察組3均顯著高于觀察組1和觀察組2（t=4.21、5.74，P<0.01），見表2。

2.2 4組身高生長速度比較

4組患兒在治療前生長速度比較，無顯著性差異（F=0.57，P>0.05），具有可比性;4組在治療后6個月進行生長速度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=33.69，P<0.01）;4組治療后12個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=45.75，P<0.01），對照組治療1年內(nèi)生長速度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.28，P>0.05），而觀察組1、觀察組2、觀察組3治療1年內(nèi)生長速度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.69、8.28、12.76，P<0.01），見表3。

2.3 治療前后 BA 與PAH比較

4組特發(fā)性矮身材患兒治療前后BA 與PAH比較，治療前BA 與PAH無顯著差異（F=092、0.54，P>0.05）;治療后BA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.97，P>0.05）;治療后PAH比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=37.18，P<0.01）;觀察組1、觀察組2、觀察組3均顯著高于對照組（t=7.57、8.21、9.56，P<0.01），且觀察組3均顯著高于觀察1和觀察組2（t=2.23、2.28，P<0.05），見表4。

3討論

特發(fā)性矮身材是導(dǎo)致兒童身材矮小的最常見原因，占矮小癥的60%～80%[7]。近年來研究[8]顯示，特發(fā)性矮身材不僅影響兒童生長發(fā)育，且可伴隨一系列心理和社會影響包括同伴的疏遠、自信心受損、求學(xué)求職受限等。特發(fā)性矮身材治療的目的是改善患兒的最終身高和由于身材矮小所造成的心理壓力，提高生活質(zhì)量[9]。有研究顯示[10]：影響兒童身高的因素包括先天因素和后天環(huán)境因素。有研究[11]認為，雖然身高受遺傳、營養(yǎng)、運動和環(huán)境等因素影響，但對于內(nèi)分泌功能正常的身材偏矮兒童，缺乏適量的身體鍛煉是其成為矮身材的重要原因之一。因此，在考慮遺傳、營養(yǎng)等影響因素的基礎(chǔ)上，運動對于最終身高的改善具有十分重要的意義[12]。屈婭婷等[13]動物研究顯示，運動可以改善和促進腎虛矮小癥雄性大鼠的生長發(fā)育，主要通過調(diào)整T、E2和血清鈣、磷等優(yōu)化骨生長的微環(huán)境有關(guān)。陳姜等[14]研究顯示認為小強度訓(xùn)練可以促進骨縱向的生長。本研究顯示，兒童拉伸操可顯著改善特發(fā)性矮身材兒童身高，加快身高的增長速度，且兒童生長貼聯(lián)合兒童生長拉伸操身高增長值顯著高于兒童生長貼治療組，與文獻基本相符，提示兒童拉伸操可有效治療特發(fā)性矮身材。其作用機制可能與骨骺按摩、促進血液循環(huán)、加快骨骺端伸長有關(guān)。

近年來，重組人生長激素廣泛應(yīng)用于臨床，但治療效果仍非常有限[15]。越來越多臨床已證實[16-17]，中醫(yī)中藥在治療矮小癥存在明顯優(yōu)越性。中醫(yī)認為矮小癥病源于脾腎，旁責(zé)于心肝[18]。脾為“后天之本”，化生水谷精微，以供生長發(fā)育之需，若損傷脾胃，則五臟失養(yǎng)，生長緩慢;腎主骨生髓，促生長，若先天胎稟怯弱，腎精虧虛，腎氣薄弱，則骨長緩慢，身材矮小;肝藏血養(yǎng)筋，若肝血虧虛，筋骨失養(yǎng)，則生長緩慢;心藏神，若心血不足，心神失養(yǎng)，則夜寐不安，影響生長[19]，治療的關(guān)鍵是益腎扶脾、柔肝養(yǎng)心。劉建忠等[20]研究顯示，扶陽罐溫灸關(guān)元穴、氣海穴、足三里等強身保健要穴，配合腎俞、涌泉溫補腎精以培元固本，可以改善和促進腎虛矮小癥雄性大鼠的生長發(fā)育，功效與提高胰島素樣生長因子1有關(guān)。本研究采用神闕、足三里、涌泉關(guān)元及腎俞等穴位進行兒童生長貼治療，結(jié)果顯示，兒童生長貼可顯著提高身高增長值，加快身高增長速度，且不加快骨齡增長，且兒童生長貼聯(lián)合兒童生長拉伸操身高增長值顯著高于兒童生長拉伸操，與文獻基本相符。據(jù)推測，兒童的生長斑塊可能通過增加血液中胰島素樣生長因子1的水平來促進骨骼生長。

綜上所述，兒童的生長發(fā)育受許多因素的影響，如遺傳因素、神經(jīng)調(diào)節(jié)、激素調(diào)節(jié)、生長因子調(diào)節(jié)、營養(yǎng)和環(huán)境。兒童特發(fā)性矮身材可通過改變后天因素，通過兒童生長拉伸操聯(lián)合兒童生長貼可顯著加快生長速度，而不加快骨齡增長，從而促進骨髂生長。

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