劉洪慧，孫彥華，米鑫

北京市順義區(qū)婦幼保健院(北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院)婦產(chǎn)科，北京 101300

我國剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代開始的5%，到90年代的20%，一直到2010年世界衛(wèi)生組織曾在亞洲9國開展的調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，由此，給我國帶上了“剖宮產(chǎn)率世界第一”的帽子[1]。高剖宮產(chǎn)率不僅增加了很多家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費，還讓這些剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦在手術(shù)后，因為近遠期并發(fā)癥付出了沉重的代價，增加了社會和家庭的負(fù)擔(dān)。隨后，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率也因此成為了熱門話題，并在全國各地得到了有效的實施，剖宮產(chǎn)率也在逐漸下降。2016年1月1日全國生育政策實施后，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的婦女群體中再次妊娠的數(shù)量也日益增多，剖宮產(chǎn)率和指征也發(fā)生了很大的變化。現(xiàn)選取該院從2015年—2017年的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)，通過分析剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化，為降低剖宮產(chǎn)率提供客觀數(shù)據(jù)，也希望在今后的工作中不斷積累經(jīng)陰道分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床病例，更好的把握剖宮產(chǎn)指征，讓更多的女性自然分娩，優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)產(chǎn)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市順義區(qū)婦幼保健院分娩的病例進行回顧性分析，其中2015年1—12月間的4 318例為2015年組 （二孩政策前組），2016年1—12月間的8 688例為2016年組 （二孩政策后第一年組），2017年1—12月間的7 847例為2017年組 （二孩政策后第二年組）。

1.2 研究方法

從該院電子病例調(diào)閱系統(tǒng)調(diào)出所有患者的詳細信息，導(dǎo)入EXCEL表中進行登記，包括病歷號、年齡、剖宮產(chǎn)史、妊娠期合并癥、胎盤異常、胎位異常、骨盆異常、產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、羊水量異常、巨大兒及其他相關(guān)因素。回顧性分析上述病例的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征所占的比例，同一個產(chǎn)婦如有多個手術(shù)指征，選取第一個主要指征作為手術(shù)指征納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦的年齡變化

2015 年組孕婦年齡 16～48 歲，平均（28.94±4.09）歲，2016 年組孕婦年齡 16～48 歲，平均（29.31±3.65）歲，2017 年組孕婦年齡 15～47 歲，平均（30.27±4.02）歲，孕婦年齡有逐年升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5967.09，P＜0.05）。

2.2 剖宮產(chǎn)率的變化

3組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.90，P＜0.05），其中 2016 年的剖宮產(chǎn)率低于 2015 年（χ2=4.498，P＜0.05），而 2017 年高于 2016 年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.490，P＜0.05），見表 1。

表1 2015—2017年剖宮產(chǎn)情況

2.3 剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比的變化

自2015—2017年，剖宮產(chǎn)指征中瘢痕子宮所占比例居首位，逐年上升，尤其2017年達到50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中剖宮產(chǎn)史的孕婦在瘢痕子宮中占到98%～99%之間，這部分人群的剖宮產(chǎn)率逐年增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；其次為胎位異常、胎兒窘迫、妊娠合并癥等。而社會因素占比例很低，2017年明顯低于2016年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），僅次于產(chǎn)程異常，位于倒數(shù)第2位，該因素中包括高度近視因素。見表2、表3。

表3 2015—2017年瘢痕子宮因素中剖宮產(chǎn)史占比及剖宮產(chǎn)率分析

2.4 剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦陰道分娩的數(shù)據(jù)

2015年經(jīng)陰道分娩的剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦為3例，2016、2017 年分別是 6、7例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.363，P＞0.834）。

3 討論

該研究數(shù)據(jù)顯示，二孩政策后剖宮產(chǎn)率有上升趨勢。2016年較2015年略有下降，2017年有明顯的上升趨勢，整體上成上升趨勢，同時剖宮產(chǎn)指征也發(fā)生了的變化。這與2016年生育政策放開后，妊娠女性在經(jīng)過懷胎十月，到2016年底至2017年生育效應(yīng)才能顯現(xiàn)出來相一致，在包春榮等人[2]的研究中，與2015年相比，2016年剖宮產(chǎn)率就開始呈現(xiàn)升上趨勢(52.4%vs.53.7%)，提示生育政策導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率呈升高趨勢。另外，在該研究中可以看出，剖宮產(chǎn)史女性已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的主要群體，2017年已經(jīng)到48.11%，近乎占據(jù)了50%的孕婦。同時，孕婦群體的年齡也逐年升高，這說明生育政策帶來的效應(yīng)逐步顯現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史的高危人群逐年增加。與之相對，經(jīng)陰道分娩的剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦數(shù)量極少，而且這三年沒有統(tǒng)計學(xué)差異。面對剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦人群的不斷增多，世界各國也都在摸索剖宮產(chǎn)史女性的經(jīng)陰道分娩的處理方式，據(jù)各國的指南，我國制定了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的專家共識[3]，但臨床上經(jīng)陰道分娩的剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦數(shù)量還是偏少,一方面，孕產(chǎn)婦一旦發(fā)生子宮破裂，母兒死亡率的風(fēng)險增高，這是一般家庭所不能承受的，所以有陰道分娩意愿的產(chǎn)婦比例偏低；另一方面，盡管現(xiàn)在全國各地很多醫(yī)院有部分經(jīng)陰道分娩的剖宮產(chǎn)史女性，但大多是分析與再次剖宮產(chǎn)或無剖宮產(chǎn)史女性相比分娩結(jié)局是否有差異及其安全性，卻缺乏大樣本的臨床循證資料[4-8]，讓在把握這部分女性的分娩指征時，更安全有效，讓孕產(chǎn)婦的母兒風(fēng)險率與分娩方式的選擇無差異，進而可以明顯降低目前的剖宮產(chǎn)率，減少很多家庭的經(jīng)濟壓力，避免多次手術(shù)的近遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高全民體質(zhì)。

表2 2015—2017年剖宮產(chǎn)指征的占比變化[n（%）]

另外，在這組數(shù)據(jù)中，大家可以看出，胎位異常因素剖宮產(chǎn)指征所占比位居第二位，該因素包括臀位、雙胎及頭盆不稱等，其中臀位因素中一部分人群是可以經(jīng)陰道分娩的，由于我國剖宮產(chǎn)的群體的不斷升高，通過臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)、臀位助產(chǎn)術(shù)分娩的女性很少，因為臀位分娩的風(fēng)險高于頭位分娩，所以通過開展臀圍外倒轉(zhuǎn)術(shù)，胎兒轉(zhuǎn)為頭位分娩，是有效降低剖宮產(chǎn)率和分娩風(fēng)險的措施之一，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)于2016年2月頒布第161號指南:《臀位外倒轉(zhuǎn)指南 (2016)》[9]，在國內(nèi)一些醫(yī)院也在積極開展[10-12]。近幾年我院除了積極開展臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，正在研究通過艾灸在局部穴位的輔助治療方法來糾正胎位的課題研究中，國內(nèi)目前缺乏大樣本的研究支持，如果安全有效，則更有利于開展，因為其無創(chuàng)、無痛苦、簡單好操作、低風(fēng)險。

在該次研究中，社會因素在剖宮產(chǎn)的比例中顯著減少，與2013年該院剛剛開始控制剖宮產(chǎn)政策時相比[13-14]，近乎不到當(dāng)時的1/6，成為僅次于產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)比例的指征。社會因素剖宮產(chǎn)的主要原因無非是不能忍受分娩過程中的疼痛，在我院領(lǐng)導(dǎo)和各個部門的支持下，分娩鎮(zhèn)痛得到了有效的實施，這也是我院成功的降低該指征剖宮產(chǎn)很重要的措施之一。另外，盡管孕婦年齡有所增加，妊娠合并癥作為剖宮產(chǎn)指征的人群并沒有增加，而是呈現(xiàn)逐年下降趨勢。這一方面，和該院對合并癥孕婦的監(jiān)管和醫(yī)療水平的逐年提高有關(guān)，另一方面，也與北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于進一步規(guī)范高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會診工作的通知（京衛(wèi)老婦幼字[2014]8號文件有效落實有關(guān)，個別嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦在圍生期的任一階段出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥時，能快速的轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)院進一步診治，同時也有效降低了孕產(chǎn)婦及新生兒的不良結(jié)局。