李春博，付煜斌，馮政凱，唐 哲，吳 陽

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，河南 鄭州 450052)

肝細(xì)胞癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢[1-2]。Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa期肝細(xì)胞癌(腫瘤病灶數(shù)<4，無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移，Child-Pugh A或Child-Pugh B，PS評分0～2分)首選治療方法為外科手術(shù)[3]。肝細(xì)胞癌通常都伴有肝硬化，常規(guī)手術(shù)中易發(fā)生大出血，術(shù)后易出現(xiàn)肝臟斷面出血、膽漏、肝功能衰竭、大量腹水等并發(fā)癥[4]。研究[5]表明，當(dāng)手術(shù)出血量增加時，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會隨之提高。常規(guī)鉗夾結(jié)扎法肝切除術(shù)(clamp-crush liver resection，CC-LR)通過對肝門的阻斷能有效控制術(shù)中出血，但對于硬化的肝臟來說較長時間阻斷肝門可能造成較重的肝功能損傷及缺血再灌注損傷，影響預(yù)后。射頻消融輔助肝切除術(shù)(radio-frequency assisted liver resection，RF-LR)是近幾年出現(xiàn)的新型肝切除技術(shù)，此技術(shù)通過利用熱能封閉腫瘤組織周圍管道、消融微小播散灶，以達(dá)到減少出血及降低腫瘤復(fù)發(fā)率的目的[6]。本研究通過回顧性分析我院173例行手術(shù)切除的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa期肝細(xì)胞癌患者的臨床資料，來探討射頻消融輔助肝切除術(shù)對于肝細(xì)胞癌治療的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2019年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科接受肝切除術(shù)且術(shù)后病理證實為肝細(xì)胞癌的患者共173例，依據(jù)手術(shù)方式分為RF-LR組和CC-LR組。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≤80歲；2)術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞癌；3)臨床分期Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa，且PS評分0～2分；4)術(shù)前一般情況良好，無嚴(yán)重心、腦、肺功能不良；5)開腹手術(shù)；6)第1次肝臟手術(shù)。見表1。

表1 2組患者的一般情況

1.2 方法2組患者都進(jìn)行開腹手術(shù)。取右腹反“L”型切口，開腹后，游離肝周韌帶，確認(rèn)腫瘤位置。CC-LR組：較大血管和膽管進(jìn)行先結(jié)扎再離斷，對2～5 mm血管及膽管使用連發(fā)鈦夾閉合，縫合肝斷面。術(shù)中根據(jù)需要對肝門血流阻斷。RF-LR組：先將肝臟實質(zhì)離斷，用電凝刀距腫瘤組織周圍1 cm做預(yù)切線，然后使用射頻消融系統(tǒng)沿預(yù)切線灼燒1周，將血管連同周圍肝臟組織封閉并凝固。使用超聲刀及電刀將腫瘤剝除，切肝過程中根據(jù)術(shù)中情況決定是否阻斷肝門血流。

1.3 數(shù)據(jù)收集及隨訪記錄RF-LR組、CC-LR組患者手術(shù)中的基本情況、住院時間和住院費用，所有肝細(xì)胞癌患者均在肝切除術(shù)后第1天、第4天復(fù)查肝功能，術(shù)后每3個月復(fù)查AFP、肝膽胰脾超聲、肝臟和肺部計算機(jī)斷層掃描。隨訪日期截至2019年6月或腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或死亡時。術(shù)后復(fù)發(fā)時間以影像學(xué)檢查有明確的新發(fā)病灶存在為依據(jù)。觀察并記錄2組肝衰竭、出血、膽漏、腹水等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中情況比較RF-LR組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝門阻斷時間均較CC-LR組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；2組術(shù)中輸血比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

2.2 2組患者術(shù)后情況比較RF-LR組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較CC-LR組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RF-LR組住院總費用較CC-LR組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天和第4天ALT、AST、總膽紅素、白蛋白水平，以及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后情況比較

2.3 2組患者預(yù)后的比較RF-LR組12、24、36個月無瘤生存率分別為83.50%、63.70%、39.70%，中位無瘤生存時間為28.94個月；CC-LR組12個月、24個月、36個月無瘤生存率分別為66.40%、42.10%、29.30%，中位無瘤生存時間為23.52個月；2組無瘤生存比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組患者無瘤生存曲線比較

3 討論

肝切除術(shù)和肝移植術(shù)是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，但供肝數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足患者需求[7]。因此肝切除術(shù)仍是肝癌患者的首要選擇，由于患者肝功能儲備較差，大范圍切除肝臟實質(zhì)會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，進(jìn)而影響預(yù)后[8]，而且由于肝硬化患者凝血功能異常，術(shù)中止血過程會延長手術(shù)時間，術(shù)后也會增加肝臟斷面出血及膽漏的風(fēng)險。有研究[9-10]表明，手術(shù)時間及肝硬化均是膽漏發(fā)生的獨立危險因素。研究[1，12]顯示，肝細(xì)胞癌行肝切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)與原發(fā)腫瘤的亞臨床轉(zhuǎn)移和治療時的擴(kuò)散有關(guān)，而肝硬化結(jié)節(jié)以及多中心灶的存在使得這種風(fēng)險大大增加，另外，肝切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)是影響肝癌患者預(yù)后的最重要的因素之一，多數(shù)患者在復(fù)發(fā)2 a內(nèi)死亡。

研究[13]證實，RF-LR高頻電流經(jīng)插入組織中的電極產(chǎn)熱致細(xì)胞脫水以及組織壞死。我們的研究顯示，RF-LR組術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭、膽漏、肝臟斷面出血、大量腹水等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯低于CC-LR組，說明射頻消融能在保留更多肝實質(zhì)的情況下有效封閉血管、膽管，以達(dá)到減少膽漏、術(shù)后出血、肝衰竭的效果。有研究[14]表明，在RF-LR后留下的組織壞死處進(jìn)行肝切除能夠顯著降低術(shù)中出血量。總之，RF-LR可有效縮短肝門阻斷時間從而減少肝臟因缺血再灌注所致的損傷，但2種術(shù)式的術(shù)中輸血量及術(shù)后肝功能恢復(fù)情況無明顯差異，可能是麻醉技術(shù)的改進(jìn)及各種替代膠體的出現(xiàn)和圍術(shù)期保肝藥物的應(yīng)用所致。此外，射頻本身的熱效應(yīng)使該斷面凝固層的所有細(xì)胞得到消融，腫瘤細(xì)胞也不例外，從而降低了切緣局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，符合無瘤原則。

綜上所述，RF-LR在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、縮短肝門阻斷時間、降低術(shù)后并發(fā)癥以及減少術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面都較CC-LR有明顯優(yōu)勢，但其費用較高。另外，RF-LR的遠(yuǎn)期生存情況有待進(jìn)一步研究。