趙紅麗，方紅霞，劉淑霞，劉艷麗，陳榮川

(禹州市人民醫(yī)院超聲科，河南 禹州 461670)

乳腺癌為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著女性的健康和生命安全。超聲已廣泛應(yīng)用于乳腺病灶的診斷和療效評(píng)估，尤其是超聲彈性應(yīng)變率比值(strain rate ratio，SRR)法對(duì)乳腺良惡性病灶的鑒別診斷極具價(jià)值[1-4]。然而，在應(yīng)用SRR法時(shí)有以病灶周圍乳腺組織作為參照者，也有以乳腺皮下脂肪組織作為參照者[5-6]，2種參照組織診斷乳腺病灶良惡性的效能是否存在差異，國內(nèi)報(bào)道較少。本研究旨在比較這2種參照組織的SRR對(duì)評(píng)估乳腺病灶性質(zhì)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入2017年8月至2019年4月禹州市人民醫(yī)院行超聲確診的女性乳腺腫塊患者187例(198個(gè)病灶)，均經(jīng)穿刺或手術(shù)病理組織學(xué)檢查確診?；颊吣挲g26～72歲，中位年齡48歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫塊直徑<5 mm或>5 cm；超聲檢查前已行穿刺活檢；乳腺皮下脂肪厚度<10 mm。

1.2 方法超聲檢查于術(shù)前或穿刺前進(jìn)行，使用日本Hitachi公司HI VISION Preirus彩超診斷儀，先行乳腺常規(guī)超聲檢查。然后切換至彈性成像模式，調(diào)節(jié)彈性圖像的矩形取樣框，使病灶與其周圍乳腺組織共同處于彈性成像感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，探頭施力方向垂直于皮膚，在病灶區(qū)連續(xù)勻速加壓與解壓數(shù)次，直至?xí)r間-壓力曲線出現(xiàn)3個(gè)連續(xù)穩(wěn)定的波峰-波谷為宜，凍結(jié)圖像脫機(jī)分析，在病灶、病灶周圍乳腺組織及皮下脂肪組織手動(dòng)勾畫ROI，儀器自帶軟件計(jì)算SRR。SRR：以乳腺皮下脂肪組織為參照的應(yīng)變率比值(fat-to-lesionstrainrate ratio，F(xiàn)SRR)=乳腺皮下脂肪組織應(yīng)變率/病灶應(yīng)變率；以病灶周圍乳腺組織為參照的應(yīng)變率比值(gland-to-lesionstrainrate ratio，GSRR)=病灶周圍乳腺組織應(yīng)變率/病灶應(yīng)變率[7]。操作和分析均由同一人完成。每個(gè)病灶重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。追蹤穿刺和手術(shù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果187例乳腺腫塊患者中，超聲檢查共發(fā)現(xiàn)病灶198個(gè)，病理組織學(xué)診斷乳腺惡性腫塊69個(gè)(其中浸潤性導(dǎo)管癌54個(gè)、乳頭狀癌7個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)癌4個(gè)、黏液癌2個(gè)、髓樣癌1個(gè)、浸潤性小葉癌各1個(gè))，良性腫塊129個(gè)(其中纖維腺瘤85個(gè)、炎性病變21個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤13個(gè)、纖維囊性增生10個(gè))。

2.2 乳腺良、惡性腫塊的SRR值比較69個(gè)惡性腫塊的FSRR值(4.60±1.35)、GSRR值(4.27±1.54)，均高于129個(gè)良性腫塊的2.25±0.96、2.33±1.19，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.3 診斷效能FSRR和GSRR診斷乳腺腫塊為惡性的AUC分別為0.909(95%CI：0.864～0.954)和0.839(95%CI：0.780～0.898)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩者與隨機(jī)面積0.500比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。以Youden指數(shù)最大值，獲得FSRR和GSRR診斷界點(diǎn)分別為3.25和3.06。以Youden指數(shù)最大作為最佳診斷界點(diǎn)，F(xiàn)SRR診斷腫塊性質(zhì)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別是78.26%、90.70%和86.36%，GSRR分別是68.12%、83.72%和78.28%。FSRR和GSRR診斷準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表2。

表1 乳腺良、惡性腫塊SRR值比較

圖1 FSRR和GSRR診斷乳腺腫塊性質(zhì)的ROC

表2 FSRR和GSRR診斷效能比較

注：FSRR與GSRR診斷準(zhǔn)確率比較，χ2=4.442，P=0.035

3 討論

超聲彈性成像技術(shù)提供的是組織硬度方面的信息，其機(jī)制是不同組織的彈性系數(shù)不同，受壓后發(fā)生變形的程度存在差異，將組織受壓變形前后的回聲信號(hào)轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，彈性系數(shù)大、中、小的組織分別顯示為藍(lán)色、紅色、綠色。乳腺惡性病灶質(zhì)地多堅(jiān)硬，其彈性系數(shù)高于乳腺腺體、皮下脂肪和良性病灶，超聲彈性顏色對(duì)比明顯[8-9]，據(jù)此推測(cè)病灶的性質(zhì)。但乳腺彩色彈性圖像表現(xiàn)具有復(fù)雜性，這種半定量分析法受取樣框大小、腫塊深度、施加壓力大小和操作者嫻熟程度的影響，即使相同的圖像，不同醫(yī)生間的主觀評(píng)判也可能存在差異，很容易導(dǎo)致誤診和漏診[10-11]。

SRR法是以數(shù)字化定量分析，反映不同組織間硬度的差異，客觀評(píng)價(jià)腫塊的相對(duì)硬度，更有助于乳腺病灶性質(zhì)的鑒別[12-13]。但SRR法也可因選取的參照組織不同，其診斷效能不同。Zhou等[14]納入193個(gè)乳腺病灶的超聲彈性成像結(jié)果表明，F(xiàn)SRR法診斷腫塊性質(zhì)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為82.9%、75.6%和84.7%，優(yōu)于GSRR法(分別為77.1%，65.9%及75.2%；P<0.001)。本研究中FSRR和GSRR診斷腫塊惡性的敏感性(78.26%)和特異性(90.70%)高于GSRR(68.12%、83.72%)；兩者診斷準(zhǔn)確率(86.36%、78.28%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.442，P=0.035)。說明FSRR法的診斷效能優(yōu)于GSRR，分析可能原因如下：乳腺皮下脂肪組織位置固定，個(gè)體間硬度相對(duì)穩(wěn)定[15]，且不受腫塊本身的影響。而病灶周圍乳腺組織的硬度個(gè)體間變異較大[16]。正常乳房是由乳腺腺體、脂肪和纖維組織構(gòu)成，當(dāng)纖維組織比重較大時(shí)，硬度高，當(dāng)脂肪、腺體組織比重較大時(shí)，硬度低，進(jìn)而影響SRR值。首先，性成熟期乳腺腺體隨月經(jīng)周期呈現(xiàn)增生-復(fù)舊的周期性變化，其硬度也發(fā)生相應(yīng)改變，孕期和哺乳期婦女乳腺腺泡增生增大，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)大，分支增多，結(jié)締組織和脂肪組織減少，彈性最佳，絕經(jīng)婦女的乳腺腺體層逐漸萎縮并纖維化，其彈性也相應(yīng)降低。其次，當(dāng)超聲探頭施加的壓力集中于病灶的中心區(qū)時(shí)，可導(dǎo)致同一深度的病灶周圍組織受力不均，出現(xiàn)顏色波動(dòng)，影響彈性成像效果。最后，如果腫塊病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期炎癥的存在導(dǎo)致周圍炎性細(xì)胞浸潤及纖維結(jié)締組織增生，硬度相應(yīng)增加[17-18]。

本研究FSRR和GSRR的AUC分別為0.909(95%CI：0.864～0.954)和0.839(95%CI：0.780～0.898)，大于隨機(jī)面積0.500，提示SRR法對(duì)腫塊性質(zhì)的鑒別診斷具有一定的價(jià)值，但也存在漏診和誤診可能。原因如下：1)乳腺腫塊本身的異質(zhì)性，會(huì)使其內(nèi)部硬度不均，在超聲表現(xiàn)上具有“同性異像”(相同性質(zhì)的病灶表現(xiàn)為不同的聲像圖)和“同像異性”(相同的聲像圖反映不同性質(zhì)的病灶)的復(fù)雜性，從而導(dǎo)致SRR值偏高或偏低，引起漏診與誤診[19-20]；2)如果惡性大病灶內(nèi)部液化壞死，中心有低硬度區(qū)，或早期較小惡性病灶而無周圍組織浸潤等可導(dǎo)致SRR值較低而漏診[21]。同樣，若良性病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化、膠原化、纖維化明顯、玻璃樣變性和纖維囊性乳腺病，可導(dǎo)致病灶相對(duì)硬度增加，SRR增大而誤診[22]；3)腫塊深度對(duì)彈性成像診斷有一定影響，當(dāng)腫塊位置較深時(shí)，外加壓力對(duì)腫塊形狀影響較小[23-24]，當(dāng)腫塊位置較淺(距表皮<5 mm)時(shí)，探頭施壓不均，均很難顯示真正的SRR值，引起誤診或漏診。

綜上所述，SRR法可為乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷提供有價(jià)值的信息，乳腺皮下脂肪組織和病灶周圍乳腺組織均可作為超聲彈性成像的參照物，尤以前者的鑒別診斷效能更佳。