金俊余 周 軍 劉佳琳 卓文磊

當(dāng)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢是臨床最常見獲取足量病理組織的方式，尤其是周圍型病變的確診主要依靠經(jīng)皮肺穿刺活檢[1]。4D-CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，適應(yīng)于穿刺定位的各種固定技術(shù)以及患者不同的體位，不會導(dǎo)致體位的改變。為提高穿刺精準(zhǔn)度，減少并發(fā)癥，穿刺術(shù)前采用多種固定方式下的準(zhǔn)確擺位至關(guān)重要[2-3]。本文旨在探討多種固定方式4D-CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部占位病變診斷的臨床應(yīng)用價值，通過提高多種固定方式和擺位在肺穿刺活檢操作的可重復(fù)性、精確性、降低操作風(fēng)險和難度、縮短操作時間，擴大肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析我院腫瘤科和呼吸科，在2017年10月至2019年6月經(jīng)胸部4D-CT 確診為肺部占位病變需行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的210例患者。病灶210個，分別采用傳統(tǒng)棉墊固定、楔形泡棉固定和負壓墊固定，每組70例：①傳統(tǒng)棉墊固定70例(棉墊組)，其中男性40例， 女性30例，年齡20～81 歲，平均年齡(60.6±13.1)歲， 70個病灶大小(44.31±11.84)mm；②楔形泡棉墊固定70例(楔形墊組)，其中男性40例，女性30例，年齡16～79 歲，平均年齡(60.1±13.5)歲，70個病灶大小(43.38±10.04) mm；③負壓墊固定70例(負壓墊組)，其中男性39例，女性31 例，年齡18～80歲，平均年齡(62.7±13.0)歲，70個病灶大小(43.14±11.04) mm。納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者經(jīng)胸部4D-CT 證實肺部存在占位性病灶，經(jīng)支氣管鏡檢查和痰細胞學(xué)等未能明確病灶的性質(zhì)，病灶最大直徑約0.9～7.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大皰，肺包囊蟲病等基礎(chǔ)肺疾??；②凝血功能異常及有出血疾病。患者及家屬簽署知情同意，并做平靜呼吸、屏氣等呼吸運動訓(xùn)練，同時準(zhǔn)備好搶救用品。

二、儀器與方法

1. 檢查儀器： 4D-CT采用飛利浦大孔徑CT模擬機(Brilliance CT Big Bore)。穿刺活檢設(shè)備為美國巴德(BARD MAGNUM)全自動活檢槍，穿刺采用同軸活檢針C1816A。

2. 多種固定方式4D-CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)過程： ①傳統(tǒng)棉墊固定擺位：本中心的模擬定位4D-CT檢查床為碳纖維平板床，同時檢查床上放置與床大小一致的自制棉墊增加患者舒適性，有助于患者保持較長時間穩(wěn)定的穿刺體位，見圖1；②楔形泡棉墊固定擺位：在模擬定位4D-CT平板床上放置楔形泡棉墊，根據(jù)患者病灶部位和穿刺要求，放置不同形狀，大小的配套楔形泡棉墊；放置時患者無論采用仰臥，俯臥位或側(cè)臥，當(dāng)豎直路徑上有骨骼或血管等遮擋時，則通過楔形泡棉墊進行體位補償，將穿刺路徑始終調(diào)整成豎直路徑，見圖2；③負壓墊固定擺位：將患者放于未抽真空的負壓墊上，用真空墊將患者包裹，充分暴露患者穿刺部位皮膚，然后抽真空，此時變硬的負壓墊完全根據(jù)患者體型塑造，牢固舒適，根據(jù)肺內(nèi)病變的位置在胸部增強CT圖像所示，選擇能暴露穿刺病灶同時穿刺路徑垂直進針的體位，見圖3。

圖1傳統(tǒng)棉墊固定激光引導(dǎo) 4D-CT定位 (俯臥位)

圖2楔形泡棉墊固定激光引導(dǎo) 4D-CT定位(側(cè)臥位)

圖3負壓墊固定激光引導(dǎo)4D-CT定位(側(cè)臥位)

3. 4D-CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)流程： 術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查及心電圖以及增強CT 等檢查。根據(jù)患者病變部位選擇合適體位：包括仰臥位、俯臥位以及側(cè)臥位；于 CT 機掃描床(Brilliance CT Big Bore) 上，對病灶采用每層3 mm掃描，根據(jù)掃描圖像確定病灶位置和大小，明確穿刺路徑。將自制柵欄式金屬條定位器置于病變組織所對應(yīng)的體表部位進行掃描，避開骨骼，大血管等組織結(jié)構(gòu)，選擇好皮膚穿刺點后，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因沿穿刺點逐層浸潤麻醉至胸膜，確定最佳穿刺點、進針深度及角度，盡量穿刺腫物強化明顯的邊緣區(qū)域，進針前再次校正對位，然后4D-CT掃描確認(rèn)穿刺針在腫塊內(nèi)后，穿刺活檢針切割組織活檢2～3次，用10%福爾馬林固定并及時送病檢。術(shù)后一般觀察 5～10 min，然后再次CT 掃描觀察是否出現(xiàn)氣胸、出血，咯血等并發(fā)癥，及時結(jié)合臨床對癥支持處理。術(shù)后平車送回病房，囑臥床休息24 h，避免用力咳嗽，大便等增加胸腹腔壓力[4-5]。

三、觀察指標(biāo)

①發(fā)病年齡及性別；②穿刺病灶位置及大??；③穿刺成功為穿刺針進入病灶且取得病變組織；④穿刺失敗則是指穿刺過程中因并發(fā)癥放棄手術(shù)；⑤惡性病變是指病理活檢結(jié)果陽性或者隨訪過程中發(fā)展為惡性；⑥良性病變則是病理活檢陰性或者非特異性結(jié)果(如慢性炎癥等)，隨訪期間CT診斷病變縮小≥20%；⑦并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后常規(guī)復(fù)查胸片并觀察臨床指標(biāo)變化，記錄有無出血，氣胸，咯血，空氣栓塞，種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥發(fā)生[6]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、棉墊組與負壓墊組穿刺情況比較

兩組在患病年齡、性別，病灶大小，病灶分布方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；棉墊組穿刺70例，64例穿刺成功91.4%(64/70)，取材得出病理診斷結(jié)果；6例穿刺失敗，病理僅顯示少許正常肺組織；負壓墊組穿刺70例，70例穿刺成功(100%)，兩組穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.27，P=0.01)。兩組病理結(jié)果良惡性病例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.05，P=0.48)。穿刺后， 棉墊組15例(21.43%)出現(xiàn)并發(fā)癥， 負壓墊組3例(4.29%)出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥率相比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.18，P=0.01)，見表1。

二、楔形墊組與負壓墊組穿刺情況比較

兩組患者在年齡、性別，病灶大小，病灶分布方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；楔形墊組穿刺70例，66例穿刺成功94.3%(66/70)，取材得出病理診斷結(jié)果，4例穿刺失敗，病理僅顯示少許炎性組織和正常肺組織；負壓墊組穿刺70例，70例穿刺成功(100%)，兩組穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.12，P=0.04)。兩組患者病理結(jié)果良惡性病例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.23，P=0.63)。穿刺后， 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，負壓墊組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.18，P=0.01，表2)。

表1 棉墊組與負壓墊組穿刺情況比較

討 論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部占位性病變的早期診斷，特別是對周圍型肺癌診斷的敏感度高，具有使用安全，準(zhǔn)確性高并發(fā)癥少等特點，目前已運用于周圍型肺癌的早期診斷和精準(zhǔn)治療[7]。當(dāng)前低劑量胸部螺旋CT及其引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)在臨床廣泛開展，使得獲取足量影像資料和病理活檢結(jié)果成為可能，促進了肺癌驅(qū)動基因檢測下的腫瘤靶向治療和免疫治療快速進展[8-9]。

目前通過改良穿刺體位固定方式和操作技術(shù)，引導(dǎo)方式等，提高了穿刺成功率和病理陽性率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。其中傳統(tǒng)棉墊固定，需根據(jù)穿刺者肺部占位具體位置確定穿刺路徑，一般選路徑最短、角度靈活，穿刺技巧強，常需要腫瘤科、呼吸科、介入科經(jīng)驗豐富醫(yī)師進行穿刺；尤其肺部占位較深、靠近大血管縱隔或<1 cm的微小病灶穿刺，存在安全性差，精確性低，可重復(fù)性差，實時引導(dǎo)困難等局限性；且氣胸、咯血等并發(fā)癥較高，已經(jīng)很難滿足當(dāng)前的臨床需求[10-11]。 楔形泡棉墊固定CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，根據(jù)患者病灶部位和穿刺要求，放置不同形狀，大小的配套楔形泡棉墊；患者無論采用仰臥，俯臥位或側(cè)臥，當(dāng)豎直路徑上有骨骼或血管等遮擋時，則通過楔形泡棉墊進行體位補償，將穿刺路徑始終調(diào)整成豎直路徑[12-13]，使肺深部微小結(jié)節(jié)，肺門區(qū)及鄰近縱隔大血管的肺占位等高難度穿刺活檢簡單實現(xiàn)，擴展了肺穿刺活檢在肺部占位診斷中的適應(yīng)證范圍[14-15]。負壓墊體位固定，具有體位牢固固定、操作簡單，掃描圖像影響小等優(yōu)點，無論是平臥位，側(cè)臥及拉伸肩關(guān)節(jié)，疼痛體位，配合不佳的年老體弱等特殊體位，都能給予很好的維持，并支持體位不變[16-17]。

表2 楔形墊組與負壓墊組穿刺情況比較

本研究在4D-CT引導(dǎo)下將多種固定方式進行比較得出：負壓墊固定穿刺成功率100%，楔形泡棉墊固定穿刺成功率94.3%，棉墊組穿刺成功率91.4%，兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.12，P=0.04)(χ2=6.27，P=0.01)，結(jié)果負壓墊固定穿刺成功率明顯高于棉墊組和楔形墊組。王志敏等[18]報道，應(yīng)用負壓墊固定行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，可以減少體位改變造成的重復(fù)穿刺，反復(fù)定位，提高肺穿刺活檢的成功率。也有學(xué)者認(rèn)為負壓墊固定CT引導(dǎo)下肺穿會減輕患者的輻射劑量，是一種安全、準(zhǔn)確微創(chuàng)的診斷方法，能避免體位變化影響穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性，年輕醫(yī)師通過專業(yè)培訓(xùn)也能熟練掌握該肺穿刺活檢術(shù)。

4D-CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢作為有創(chuàng)檢查，不可避免存在一些并發(fā)癥，出血和氣胸是最常見的穿刺并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)負壓墊固定氣胸，出血，咯血等并發(fā)癥發(fā)生率4.3%，楔形棉墊固定并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，傳統(tǒng)棉墊固定并發(fā)癥發(fā)生率21.4%，兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.16，P=0.04)(χ2=9.18，P=0.01)。出血，氣胸，咯血等并發(fā)癥的發(fā)生與患者的基礎(chǔ)肺功能、病灶深度、病灶大小和位置有關(guān)。本研究中兩組患者年齡、性別、病理結(jié)果、病灶大小和位置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，負壓墊固定可顯著提高肺穿刺活檢操作安全性，精確度，降低操作難度、縮短操作者手術(shù)時間。

綜上所述，本研究利用多種固定方式4D-CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢比較分析發(fā)現(xiàn)：負壓墊固定4D-CT引導(dǎo)比傳統(tǒng)固定CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢更能適應(yīng)于穿刺定位的各種固定技術(shù)以及患者不同的體位，具有安全性好，精確性高，適應(yīng)證廣泛等顯著優(yōu)勢，有廣泛的臨床推廣應(yīng)用價值。