高木火 林紅濟(jì)

【摘要】 目的：對(duì)比單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡治療支氣管擴(kuò)張癥的近期臨床效果。方法：選取2014年1月-2017年12月在廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科行胸腔鏡手術(shù)的支氣管擴(kuò)張癥患者60例作為研究對(duì)象，其中20例采用單孔胸腔鏡手術(shù)（觀察組），40例實(shí)施常規(guī)三孔胸腔鏡手術(shù)（對(duì)照組）。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后引流拔除時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)前后血紅蛋白差值、手術(shù)后VAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：60例患者均順利完成手術(shù)。觀察組術(shù)后引流拔除時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，切口長度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)前后血紅蛋白差值、術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.27，P=0.12）。結(jié)論：?jiǎn)慰仔厍荤R治療支氣管擴(kuò)張癥手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)中出血量較少，患者術(shù)后疼痛程度較輕，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可作為支氣管擴(kuò)張癥首選的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 單孔胸腔鏡 三孔胸腔鏡 肺葉切除術(shù) 支氣管擴(kuò)張癥

[Abstract] Objective： To compare the short-term clinical efficacy of single-port thoracoscopy and traditional three-port thoracoscopy in the treatment of bronchiectasis. Method： A total of 60 cases of bronchiectasis patients who underwent thoracoscopic surgery in the department of thoracic surgery of The Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College from January 2014 to December 2017 were selected as the research objects， among which 20 cases were treated with single-hole thoracoscopic surgery （observation group） and 40 cases with conventional three-hole thoracoscopic surgery （control group）. The operative time， incision length， postoperative drainage removal time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， the difference of hemoglobin before and after the operation， postoperative VAS score and postoperative complications were compared between the two groups. Result： All of the 60 patients successfully completed the operation. The postoperative drainage removal time of the observation group was shorter than that of the control group， but there was no significant difference （P>0.05）. The operation time of the observation group was longer than that of the control group， the incision length was shorter than that of the control group， intraoperative blood loss was less than that of the control group， the difference of hemoglobin before and after the operation and the VAS score after the operation were lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （字2=3.27， P=0.12）. Conclusion： The single-port thoracoscopic treatment of bronchiectasis has a longer operation time， but less intraoperative bleeding， less postoperative pain， and does not increase the incidence of postoperative complications， which can be used as the preferred treatment for bronchiectasis.

[Key words] Single-port thoracoscopy Three port thoracoscopy Lobectomy Bronchiectasis

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College， Xiamen 361021， China

支氣管擴(kuò)張癥是目前臨床的常見病，該病主要是由于支氣管和周圍的肺組織慢性化膿性炎癥及纖維化導(dǎo)致支氣管壁的肌肉和彈性組織遭到破壞，引起支氣管變形及擴(kuò)張。目前針對(duì)這種疾病的治療主要有抗感染、體位引流、開胸手術(shù)、腔鏡下手術(shù)等治療方法。胸腔鏡具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療該病的首選方法[1]。精準(zhǔn)單孔胸腔鏡手術(shù)是胸外科微創(chuàng)手術(shù)的極限，這一技術(shù)在減輕術(shù)后切口疼痛和胸壁感覺異常方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[2]。目前關(guān)于單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡治療支氣管擴(kuò)張癥的效果對(duì)比報(bào)道較少。筆者在近年來分別使用單孔胸腔鏡和三孔胸腔鏡技術(shù)治療了一部分支氣管擴(kuò)張癥的患者，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年12月就診廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科并進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的支氣管擴(kuò)張癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用開放手術(shù)者;（2）既往胸部手術(shù)史;（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并其他疾病患者;（4）未在筆者所在醫(yī)院定期隨訪者。共計(jì)60例符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究。采用治療方法的不同將患者分為兩組，手術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)方式，取得患者和家屬同意并簽署知情同意書。最后納入觀察組20例，采取單孔胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組40例，采取傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

兩組患者均由同一組高年資胸外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，均使用全身麻醉并常規(guī)插入雙腔氣管插管。

觀察組采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療。患者取健側(cè)臥位，確定手術(shù)位置，在第4肋間腋前線與腋中線的中點(diǎn)處做一2.0～3.0 cm長短切口，逐層切開皮膚、皮下組織后進(jìn)入胸腔。放置切口保護(hù)套，然后放置胸腔鏡及操作器械，一般自上而下開始探查胸腔情況。先將前后肺門進(jìn)行解剖游離，若手術(shù)過程中遇到支氣管動(dòng)脈應(yīng)注意優(yōu)先處理。若患者的肺裂發(fā)育得比較完整，可按照正常的開胸順序?qū)⒎瘟汛蜷_，然后再對(duì)肺動(dòng)脈分支、支氣管、肺靜脈進(jìn)行處理;若患者的肺裂發(fā)育得不夠完整，則采用逆行的辦法，先處理肺動(dòng)脈的分支、支氣管、肺靜脈，最后應(yīng)用吻合器對(duì)肺裂進(jìn)行處理。對(duì)肺血管進(jìn)行游離時(shí)，使用電凝鉤打開血管外膜打開，游離血管至足夠長度時(shí)，再使用吻合器切斷肺動(dòng)脈分支、肺靜脈切斷，若血管分支較細(xì)小，可使用鈦夾進(jìn)行夾閉。從操作孔取出肺葉標(biāo)本。手術(shù)全程在單操作孔胸腔鏡下完成，最后徹底止血后用溫鹽水沖洗胸腔，檢查確定吻合口無漏氣后在此切口中部留置胸腔閉式引流管1根至胸腔頂部，手術(shù)結(jié)束。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)。雙腔插管全麻成功后，取左側(cè)90°臥位。取右側(cè)第8肋間腋中線、第4肋間腋前線和第7肋間腋后線分別作小切口，置入胸腔鏡及操作器械。術(shù)中探查胸腔內(nèi)少量粘連，腫物位于右肺上葉尖段，直徑約3 cm，光滑，質(zhì)韌，邊界不清，活動(dòng)度差，表面臟層胸膜無凹陷。將腫物提起，沿基底部正常組織距腫物約1 cm處以內(nèi)鏡直線縫合切開器將腫物連同周圍部分正常肺組織完整切除。胸腔內(nèi)以生理鹽水反復(fù)沖洗，嚴(yán)密止血，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后放置胸腔引流管一根，關(guān)胸，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)時(shí)間：切皮開始到手術(shù)縫合結(jié)束;（2）切口長度：切口一點(diǎn)到另外一點(diǎn)最長距離;（3）術(shù)后引流拔除時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天到拔除胸腔閉式引流時(shí)間;（4）術(shù)中出血量：吸引器吸出的血量;（5）手術(shù)前后血紅蛋白差值：比較術(shù)前和術(shù)后即刻查血常規(guī)中的血紅蛋白的差值;（6）術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS）：使用一條長10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛;（7）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和隨訪情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組術(shù)后引流拔除時(shí)間短于對(duì)照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，切口長度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白差值、術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無血管神經(jīng)損傷、圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后發(fā)生肺不張1例、引流量持續(xù)增多1例（引流量>200 ml/h，連續(xù)3 h，考慮胸腔出血，予開胸止血）;對(duì)照組1例患者出血肺不張，2例患者出現(xiàn)肺部感染;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組為7.5%，兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.27，P=0.12）。

3 討論

支氣管擴(kuò)張癥是臨床的常見病，該病多繼發(fā)于急慢性呼吸道感染，患者常常出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰甚至咯血，有些患者經(jīng)過保守治療后癥狀仍然無法緩解，需要進(jìn)行手術(shù)治療。胸腔鏡技術(shù)已在臨床上廣為開展，這一技術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥的有效性已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可[3]。傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)技術(shù)多采用三孔法（主操作孔+副操作孔+觀察孔），也有學(xué)者采用二孔法（主操作孔+觀察孔）進(jìn)行操作。這些技術(shù)目前已經(jīng)成熟有效[4]，并且相比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷減少。傳統(tǒng)開放手術(shù)需要20 cm左右的切口，而三孔胸腔鏡只需要3個(gè)2～3 cm的孔道即可進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后切口美觀，創(chuàng)傷小，術(shù)后出血和滲血少，易被廣大患者接受。目前臨床上對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥患者多采取胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療。

但三孔胸腔鏡仍然需要3個(gè)切口，并且多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)副操作孔和觀察孔處疼痛[5]，因此臨床上開展了單孔胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行支氣管擴(kuò)張患者的手術(shù)。單孔胸腔鏡只需要一個(gè)主操作孔進(jìn)行操作和觀察，減少了患者術(shù)后的切口疼痛，胸壁感覺異常等不適的發(fā)生率[6]。筆者的研究也發(fā)現(xiàn)單孔胸腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后VAS評(píng)分較低，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。同時(shí)，使用單孔胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)中出血較少，手術(shù)前后血紅蛋白差值較低，并且患者術(shù)后拔管時(shí)間較短，提示單孔胸腔鏡的創(chuàng)傷比較小，可以使患者早期康復(fù)，這與文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道一致。但單孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)間較長，這可能是由于這一手術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)[9-10]。此外、單孔胸腔鏡的瘢痕明顯較短，可以更加美觀。同時(shí)筆者也對(duì)比了兩組患者的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異。說明單孔胸腔鏡技術(shù)也是安全的。文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，使用單孔胸腔鏡進(jìn)行肺葉切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與三孔胸腔鏡的發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果與筆者的研究一致。但筆者研究目前樣本仍然比較少，未來筆者將進(jìn)行更大樣本的研究來進(jìn)一步明確單孔胸腔鏡技術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，單孔胸腔鏡治療支氣管擴(kuò)張癥手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)中出血量較少，患者術(shù)后疼痛程度較輕，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可作為支氣管擴(kuò)張癥首選的治療方法。

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（收稿日期：2019-05-13） （本文編輯：郎序瑩）