黃智華

【摘要】 目的：探討導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合硬膜外阻滯全程無(wú)痛分娩的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2017年1月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院分娩的165例產(chǎn)婦臨床資料，85例采用導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合硬膜外阻滯全程無(wú)痛分娩產(chǎn)婦作為研究組，80例硬膜外阻滯全程無(wú)痛分娩產(chǎn)婦作為對(duì)照組。比較兩組母嬰結(jié)局。結(jié)果：研究組第一、二產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，第一、二產(chǎn)程時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組產(chǎn)后24 h出血量及會(huì)陰撕裂、器械助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未見(jiàn)宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、缺氧腦病等不良事件發(fā)生。結(jié)論：導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合硬膜外阻滯全程無(wú)痛分娩有助于縮短產(chǎn)程、緩解疼痛，減少會(huì)陰撕裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，保證母嬰安全，可作為有效產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式使用。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)樂(lè)陪伴 硬膜外阻滯 無(wú)痛分娩 母嬰結(jié)局

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of doule accompany combined with epidural block in painless delivery. Method： The clinical data of 165 parturients delivered in our hospital from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed. A total of 85 case were treated with doule accompany combined with epidural block in painless delivery as the study group， and 80 case were treated with epidural block in painless delivery as the control group. The maternal and infant outcomes of the two groups were compared. Result： The first and second labor processes in the study group were significantly shorter than those in the control group， and the VAS scores in the first and second labor processes were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The amount of bleeding 24 h postpartum， perineal tear， instrument midwifery and transfer caesarean section rate of the study group were significantly better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the 1 min Apgar scores between the two groups （P>0.05）. No adverse events such as intrauterine distress， neonatal asphyxia and hypoxic encephalopathy were found in both groups. Conclusion： Doule accompany combined with epidural block in painless delivery can shorten labor process， relieve pain， reduce perineal tear， postpartum hemorrhage and other complications， and ensure maternal and infant safety， which can be used as an effective delivery service mode.

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰近遠(yuǎn)期不良預(yù)后被發(fā)現(xiàn)，自然分娩重新成為產(chǎn)科提倡的分娩方式[1-2]。臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅有15%產(chǎn)婦幾乎無(wú)痛，35%左右產(chǎn)婦存在中度疼痛，而重度、極度疼痛產(chǎn)婦在50%左右[3]。分娩過(guò)程中強(qiáng)烈的痛感不僅可引起產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力等，同時(shí)可引起產(chǎn)婦心理、生理較大的應(yīng)激反應(yīng)，不利于分娩的安全進(jìn)行。因此在產(chǎn)程潛伏期即給予分娩鎮(zhèn)痛尤為必要。硬膜外阻滯全程無(wú)痛分娩在產(chǎn)科應(yīng)用廣泛，筆者所在醫(yī)院近年來(lái)在部分產(chǎn)婦自然分娩中采用導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合硬膜外阻滯全程無(wú)痛分娩，效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科試行陰道分娩的165例產(chǎn)婦臨床資料，入選產(chǎn)婦均為初產(chǎn)、頭先露、單胎，無(wú)妊娠期高血壓、妊娠期合并感染性疾病、妊娠期糖尿病、胎兒疾病等高危因素產(chǎn)婦及硬膜外麻醉禁忌證者（困難氣道、脊椎間隙異常、穿刺部位感染或占位性病變）。按照分娩過(guò)程中是否使用導(dǎo)樂(lè)陪伴，將其分為研究組（85例）與對(duì)照組（80例）。研究組：年齡22～38歲，平均（28.39±2.10）歲;孕周39+1～41+2周;身高156～175 cm，平均（163.29±3.20）cm;體重58～88 kg，平均（69.29±4.00）kg。對(duì)照組：年齡21～38歲，平均（28.27±2.08）歲;孕周39～41+3周;身高155～175 cm，平均（162.87±3.11）cm;體重57～88 kg，平均（69.50±3.87）kg。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，常規(guī)開(kāi)放靜脈通路并監(jiān)測(cè)其心率、呼吸、血氧飽和度、胎心率等，于活躍期且宮口開(kāi)至2～3 cm時(shí)，以L3～4或者L2～3間隙作為穿刺點(diǎn)實(shí)施硬膜外穿刺，成功向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，固定導(dǎo)管并引導(dǎo)產(chǎn)婦改為平臥體位，將1.5%鹽酸利多卡因3 ml注入硬膜外，之后觀察患者3～5 min，排除置入血管和蛛網(wǎng)膜下隙。注入6～8 ml鎮(zhèn)痛液（1%鹽酸羅哌卡因10 ml+枸櫞酸舒芬太尼0.05 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 ml），以針刺法測(cè)量感覺(jué)阻滯平面，控制平面在T10以下。

研究組產(chǎn)婦在此基礎(chǔ)上同時(shí)接受導(dǎo)樂(lè)陪伴，在產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，助產(chǎn)士即開(kāi)展一對(duì)一陪伴，詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦感受，鼓勵(lì)、引導(dǎo)、安撫產(chǎn)婦，為其提供心理、情感支持，對(duì)產(chǎn)婦分娩的生理過(guò)程、不同產(chǎn)程的變化及分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題等進(jìn)行講解，并告知產(chǎn)婦自己一直陪伴在側(cè)，增加其安全感，并使其對(duì)分娩充滿(mǎn)信心。分娩過(guò)程中，助產(chǎn)士將分娩經(jīng)驗(yàn)、技巧傳授給產(chǎn)婦，如腰骶部按摩、拉瑪澤呼吸法、乳頭刺激等，幫助產(chǎn)婦更好的分娩;對(duì)于要求家屬陪伴的產(chǎn)婦，可允許一名家屬入內(nèi)陪伴。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間，并在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)產(chǎn)婦疼痛情況，用標(biāo)記0～10的紙片代表無(wú)痛至劇烈疼痛，產(chǎn)婦根據(jù)自身痛感標(biāo)記[4]。（2）記錄產(chǎn)婦會(huì)陰撕裂、器械助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率等，并以稱(chēng)重法記錄其產(chǎn)后24 h出血量。（3）觀察兩組胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、缺氧腦病等不良事件發(fā)生率，并在新生兒出生1 min內(nèi)進(jìn)行Apgar評(píng)分，滿(mǎn)分10分，>8分表明新生兒各項(xiàng)評(píng)價(jià)良好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，各產(chǎn)程時(shí)間、VAS評(píng)分、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);會(huì)陰撕裂、器械助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及新生兒不良事件發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第一、二產(chǎn)程時(shí)間及各產(chǎn)程VAS評(píng)分比較

研究組第一、二產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及產(chǎn)后24 h出血量比較

研究組會(huì)陰撕裂、器械助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組新生兒結(jié)局及1 min Apgar評(píng)分比較

兩組均未見(jiàn)宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、缺氧腦病等不良事件發(fā)生;研究組新生兒1 min Apgar評(píng)分為（9.01±0.72）分，對(duì)照組新生兒1 min Apgar評(píng)分為（8.97±0.76）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.347，P=0.364）。

3 討論

自然分娩時(shí)，盆底擴(kuò)張、子宮收縮及子宮周?chē)M織牽拉等均可造成強(qiáng)烈的分娩疼痛，分娩疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦過(guò)度換氣，不利于心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，甚至導(dǎo)致胎兒缺氧等[6]。此外，大量研究證實(shí)，分娩疼痛對(duì)女性心理造成巨大的負(fù)面影響，是產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的主要原因之一[7-8]。部分產(chǎn)婦無(wú)法承受會(huì)主動(dòng)選擇剖宮產(chǎn)，因此加強(qiáng)有效手段緩解疼痛，對(duì)于改善母嬰預(yù)后、降低剖宮產(chǎn)率有著積極意義。

硬膜外阻滯全程無(wú)痛分娩是臨床公認(rèn)最有效、不良反應(yīng)最少的鎮(zhèn)痛方法，基本符合分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)[9]。研究顯示，無(wú)痛分娩可抑制宮縮、減慢收縮頻率，造成第一產(chǎn)程活躍期的延長(zhǎng)[10-11]。本次研究中兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)，分析通過(guò)積極的醫(yī)療干預(yù)可抵消無(wú)痛分娩的不良影響。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道顯示，98%的產(chǎn)婦在分娩中存在恐懼感，82%的產(chǎn)婦希望改善病房情況，而100%的產(chǎn)婦希望有人能夠陪伴[12]。本次研究中研究組在硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，接受導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩，結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)程明顯縮短，同時(shí)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），分析認(rèn)為導(dǎo)樂(lè)陪伴能夠給予產(chǎn)婦心理、精神支持及安慰，可給予產(chǎn)婦生理幫助，使其保持最佳狀態(tài)分娩，減少恐懼、緊張等情緒引起的疼痛、宮縮乏力及產(chǎn)程遲緩等，有助于分娩的順利進(jìn)行;而通過(guò)腰骶部按摩、拉瑪澤呼吸法等，可促進(jìn)宮縮、緩解疼痛，對(duì)分娩的順利進(jìn)行有積極意義。研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰撕裂、器械助產(chǎn)率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），證明了導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合硬膜外阻滯全程無(wú)痛分娩的有效性。與剖宮產(chǎn)比較，自然分娩有著許多優(yōu)勢(shì)，對(duì)產(chǎn)婦創(chuàng)傷小，有助于其產(chǎn)后快速回復(fù)，同時(shí)分娩過(guò)程中產(chǎn)道擠壓、子宮收縮等均有助于新生兒呼吸中樞興奮性的提高，對(duì)降低新生兒肺炎、降低新生兒窒息等有積極意義。研究組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率僅為7.06%，顯著低于對(duì)照組的21.25%（P<0.05），分析認(rèn)為在硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)，雖然產(chǎn)婦生理上痛苦可得到一定的緩解，然而長(zhǎng)期宮縮、體力消耗過(guò)度等仍然可能影響孕婦分娩意愿，而通過(guò)導(dǎo)樂(lè)陪伴，助產(chǎn)士在旁鼓勵(lì)、監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦、胎兒健康情況，能夠增強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩的信心，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。研究組產(chǎn)后24 h出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），分析認(rèn)為研究組在導(dǎo)樂(lè)陪伴時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦異常，并通過(guò)人工破膜縮宮素干預(yù)等方法增強(qiáng)宮縮、促進(jìn)分娩、減少產(chǎn)后出血。此外，在分娩結(jié)束后，助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理安撫，可降低產(chǎn)婦情緒波動(dòng)過(guò)大引起的產(chǎn)后出血的發(fā)生。兩組均未見(jiàn)宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、缺氧腦病等不良事件發(fā)生。兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由此可見(jiàn)，導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合硬膜外阻滯全程無(wú)痛分娩不會(huì)增加新生兒窒息、宮內(nèi)缺氧等不良事件的發(fā)生，對(duì)新生兒無(wú)不良影響。

綜上所述，導(dǎo)樂(lè)陪伴聯(lián)合硬膜外阻滯全程無(wú)痛分娩能夠縮短第一、二產(chǎn)程，緩解分娩疼痛，降低剖宮產(chǎn)率、不良事件發(fā)生率，對(duì)新生兒無(wú)不良影響，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-07-17） （本文編輯：桑茹南）