陳鴻駒

【摘要】 目的：本研究分析影響子宮內(nèi)膜透明細胞癌術后復發(fā)的危險因素。方法：回顧性分析2011年1月-2017年1月收治的子宮內(nèi)膜透明細胞癌術后獲得完整隨訪64例患者的臨床資料，其中復發(fā)的患者（復發(fā)組）14例，未復發(fā)患者（未復發(fā)組）50例。根據(jù)文獻篩選出年齡是否大于60歲、子宮肌層浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移等因素進行分析。結(jié)果：本組患者隨訪至2018年7月，單因素分析結(jié)果表明，復發(fā)組和未復發(fā)組患者在有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.312，4.937;P<0.05）。多因素分析結(jié)果表明，有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜透明細胞癌切除術后復發(fā)的危險因素（OR=1.500，P<0.05）。結(jié)論：有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移等指標對于判斷患者預后、指導后續(xù)治療意義重大。

【關鍵詞】 子宮內(nèi)膜透明細胞癌 復發(fā) 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）30-000-03

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of recurrence of endometrial clear cell carcinoma after operation. Method： The clinical data of 64 patients with endometrial clear cell carcinoma who were treated from January 2011 to January 2017 were analyzed retrospectively. Among them， 14 cases were relapsed （relapse group） and 50 cases were non-relapsed （non-relapse group）. According to the literature， we screened out whether the age was older than 60 years， the depth of myometrial invasion， lymphatic interstitial infiltration， pelvic lymph node metastasis， para-aortic lymph node metastasis and extrauterine metastasis. Result： The patients were followed up until July 2018. The univariate analysis showed that there were significant differences between the recurrence group and the non-recurrence group in abdominal aortic lymph node metastasis and extrauterine metastasis （字2=8.312， 4.937， P<0.05）. Multivariate analysis showed that the presence or absence of para-aortic lymph node metastasis was a risk factor for recurrence of endometrial clear cell carcinoma （OR=1.500， P<0.05）. Conclusion： The presence or absence of para-aortic lymph node metastasis and extrauterine metastasis are of great significance for judging the prognosis of patients and guiding follow-up treatment.

[Key words] Endometrial clear cell carcinoma Recurrence Risk factors

First-authors address： Fujian Cancer Hospital， Fuzhou 350000， China

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年增高，子宮內(nèi)膜透明細胞癌（endometriosis clear cell carcinoma，ECCC）為特殊類型的子宮內(nèi)膜癌，占子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的2%～4%[1]，在ECCC患者基因表達中，ER、PR陰性或不表達，故激素治療療效欠佳，且ECCC惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移，易耐藥，化療效果較差，總體而言，子宮內(nèi)膜透明細胞癌預后較差。5年生存率達52%[2]。如何正確評估高危因素對子宮內(nèi)膜透明細胞癌臨床規(guī)范治療意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究分析收集了福建省腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科收治的2011年1月-2017年1月的病例。納入標準：（1）術后病理報告符合子宮內(nèi)膜透明細胞癌;（2）術后病理證實癌腫為子宮內(nèi)膜來源的單個浸潤癌，術后病理陰道切緣均陰性;（3）子宮內(nèi)膜癌手術均為初次手術，且達R0手術切除，術后補充放化療。排除標準：（1）行急診手術的患者;（2）腹腔粘連嚴重的病例;（3）在術中死亡的病例;（4）術中存在其他臟器損傷的病例;（5）失訪、資料不完整的病例;（6）術前曾行放化療等綜合治療的病例;（7）術前存在可疑遠處轉(zhuǎn)移或者證實存在遠處轉(zhuǎn)移的病例。根據(jù)納入標準和排除標準篩屬于R0切除后且病理證實浸潤深度為子宮內(nèi)膜透明細胞癌病例64例，年齡43～67歲，其中18個月內(nèi)早期復發(fā)者有14例，18個月內(nèi)未復發(fā)者50例。

1.2 方法

根據(jù)參考文獻[3-9]及臨床工作中可能與復發(fā)有關的因素綜合選擇6項因素進行單因素和多因素分析研究，分別是年齡是否大于60歲、子宮肌層浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移。

1.3 觀察指標

觀察復發(fā)組和未復發(fā)組子宮內(nèi)膜透明細胞癌有無子宮外轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡、子宮肌層浸潤是否大于1/2、淋巴血管間隙浸潤、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析結(jié)果，以及子宮內(nèi)膜透明細胞癌根治性切除術術后早期復發(fā)危險因素多因素分析結(jié)果。

隨訪：子宮內(nèi)膜透明細胞癌病例行根治性切除術術后的隨訪工作通過門診就診、電話采訪及信函溝通等方式相結(jié)合進行，常規(guī)隨訪時間為術后2年內(nèi)每3個月1次。本文定義在隨訪的18個月內(nèi)出現(xiàn)術后局部復發(fā)者為術后早期復發(fā)。局部復發(fā)的診斷是在隨訪過程中，根據(jù)腫瘤標志物、CT、MRI等影像學檢查或行再次手術確診。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用字2檢驗，以率（%）表示。首先進行單因素分析，比較兩組之間是否存在有差異，初步找出與子宮內(nèi)膜透明細胞癌術后早期局部復發(fā)相關的危險因素。將P<0.1的所有因素再進行多因素分析，分析子宮內(nèi)膜透明細胞癌術后早期復發(fā)的危險因素。多因素分析采用二元Logistic回歸模型。將P<0.05定為差異有無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組病例隨訪至2018年7月，18個月內(nèi)早期復發(fā)的病例有14例，未復發(fā)的病例50例。

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果表明，復發(fā)組和未復發(fā)組的病例在有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移方面這兩個方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.312，4.937，P<0.05）。而兩組在年齡是否大于60歲、子宮肌層浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.603，1.524，5.040，1.524;P>0.05），見表1。

2.2 多因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果表明，有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌根治性切除術后早期復發(fā)的獨立危險因素（P=0.019），見表2。

3 討論

目前相較于最常見的子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮內(nèi)膜透明細胞癌的預后較差，從病理特點上講，認為子宮內(nèi)膜透明細胞癌為苗勒管起源，多與其他病理類型混合存在，單純的透明細胞癌較少見[10]。在1988年FIGO對子宮內(nèi)膜癌的分期進行了修訂，將影響預后的病理高危因素納入分期之中，包括腫瘤累計宮頸、腫瘤侵犯超1/2肌層、腹腔沖洗液細胞學陽性、盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。此后發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗液細胞學陽性與否與子宮內(nèi)膜癌患者的預后無關，隨后還發(fā)現(xiàn)諸如腫瘤分化程度、非子宮內(nèi)膜樣腺癌、脈管神經(jīng)浸潤、腫瘤大小、年齡等高危因素[11]。本文研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)組和未復發(fā)組的病例在有無腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無子宮外轉(zhuǎn)移方面這兩個方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.312、4.937，P<0.05）。而兩組在年齡是否大于60歲、子宮肌層浸潤深度、淋巴血管間隙浸潤、有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。進一步分析結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜癌根治術術后的早期復發(fā)與腹主動脈旁淋巴是否轉(zhuǎn)移及有無子宮外轉(zhuǎn)移有一定的關系;而多因素分析發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜透明細胞癌行根治行切除術術后是否存在早期復發(fā)的獨立危險因素，對于子宮內(nèi)膜透明細胞癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術后早期復發(fā)的風險加大，需要引起重視。

對于這些高危因素加深印象、應用于臨床對于患者的預后關系甚大。也是從1988年盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被納入而改變分期至今，對于盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)的清掃日趨成熟，全面的分期手術越來越得到人們的重視，有研究表明，即使子宮內(nèi)膜透明細胞癌患者病灶局限于子宮，通過進行全面分期手術，任有52%的患者出現(xiàn)子宮外的盆腔轉(zhuǎn)移，包括雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因其與卵巢癌轉(zhuǎn)移方式相似，呈腹腔種植傾向[12]。說明淋巴結(jié)清掃是手術分期的重要組成部分，術后盡早采用以鉑類為主的化療，以預防和治療腹腔及遠處轉(zhuǎn)移，對于患者來說也是十分必要的。

本組32例臨床病例分析后得出子宮內(nèi)膜癌術后的早期復發(fā)與腹主動脈旁淋巴是否轉(zhuǎn)移及有無子宮外轉(zhuǎn)移有一定的關系;腹主動脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜透明細胞癌行根治行切除術術后是否存在早期復發(fā)的獨立危險因素，所以對于子宮外轉(zhuǎn)移特別是腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者加強術后隨訪很有必要，這可更早的發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移征象，及時做出處理從而使患者獲得更好的生存獲益。由于病例少，對于子宮內(nèi)膜透明細胞癌的臨床和基礎研究有待于進一步大樣本、多中心、前瞻性研究。

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（收稿日期：2019-08-29） （本文編輯：張亮亮）