李永福

結(jié)核性胸膜炎為我國的常見病，也是多發(fā)病，臨床上主要表現(xiàn)為胸水，多為單側(cè)，也可為雙側(cè)，可有發(fā)熱、胸悶等癥狀，約占所有胸水病因的一半[1]。若不及時治療或診療不當，可引起胸膜增厚粘連，嚴重者可影響患者的呼吸功能，主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙[2]。文章對胸腔內(nèi)注入尿激酶結(jié)核性胸膜炎治療的療效進行觀察。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月—2017年12月的102例初治結(jié)核性滲出性胸膜炎患者，根據(jù)診斷標準：（1）伴隨有胸腔積液、胸痛、咳嗽、發(fā)熱，伴隨有結(jié)核中毒的癥狀。（2）B型超聲成像證實中度或大量胸腔積液，單側(cè)，或雙側(cè)胸膜厚度增大。（3）胸部或計算機斷層攝影的X線攝影檢測胸腔積液（一面或兩面）肺底積液、葉間積液、或包裹積液，活動性肺結(jié)核肺積液。（4）胸膜活檢組織病理檢查有干酪壞死性肉芽腫性炎。（5）胸腔積液腺苷脫氨酶（ADA）＞45 U/mL或ADA的比率/BP胸水＞1或結(jié)核試驗（PPD），T-SPOT等讓結(jié)核病的存在已得到證實。將它們隨機分成兩組：71例注射尿激酶的觀察組，其中男性50例，女性21例，年齡19～76歲，平均年齡（36.00±0.56）歲，合并肺結(jié)核14例。對照組31例，其中男性18例，女性13例，年齡18～78歲，平均年齡（32.00±0.62）歲，合并肺結(jié)核6例。兩組均行規(guī)范抗結(jié)核治療。71例中由于胸膜肥厚、粘連、分隔及包裹而行手術治療5例。對照組31例行手術治療6例。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組和對照組都實施2HRZE/4～10HRE（H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇）方案化療，均不用糖皮質(zhì)激素。均以B超定位為穿刺置管點，每次盡量抽凈為止，但不超過1 000 mL。注射尿激酶組于抽液體后，在10萬IU尿激酶中加入生理鹽水10 mL，在溶解后，將其注入患者胸腔，然后讓患者對體位定時進行更換，有利于胸膜和藥液的不斷接觸。每周抽液2～3次，直至B超或CT顯示胸腔無積液或積液極少拔出引流管，停止抽液，記錄每次抽液總量、胸液吸收時間，（每隔3～4天B超檢查，連續(xù)2次B超未見積液被視為胸腔積液消失）。對照組，將生理鹽水20 mL注入胸腔，以防止引流液總量受到生理鹽水的作用。

1.3 觀察指標

對照組和治療組的患者在進行治療之前，應該進行凝血、血小板測定、并進行B超檢查、胸部CT檢查，在進行1～2個月治療后，每3～5天做一次胸部CT檢查，并進行兩個月時間觀察，在每次將胸腔積液排放出后，作生化及常規(guī)檢查。

1.4 療效標準

根據(jù)WHO標準，對療效進行評價[3]。治愈：通過B超顯示，沒有增厚的胸膜，胸腔積液完全吸收，分隔消失。有效：有一部分的胸膜厚度增多，超過80%的胸腔積液被吸收，分隔減少。無效：分隔沒有消失，胸膜肥厚，沒有引流成功?？傆行?（治愈+有效）/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

比較對照組和治療組的總有效率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 ），見表1，比較對照組和治療組的平均導管留置時間和胸膜厚度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療組的胸腔積液完全吸收及胸膜粘連發(fā)生例數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組療效情況比較[例（%）]

表2 兩組治療臨床指標比較

3 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎在初期時，會出現(xiàn)胸膜表面纖維性滲出，胸膜腫脹，腫脹充血，隨后會出現(xiàn)滲出漿液性液體[4]。使毛細血管的滲透壓增加而形成胸膜腔內(nèi)胸腔積液的增加，胸液內(nèi)含纖維蛋白，如影響胸液吸收功能，滲出的纖維蛋白就會在胸膜中沉著，構(gòu)成纖維網(wǎng)格、包裹、胸膜肥厚、纖維苔等[5]。治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的目標應該及早地對胸膜炎癥控制住，讓滲出減少，將胸液清除掉，或者讓胸液更好地吸收，盡快地降低吸收胸液后，遺留下來的粘連以及胸膜肥厚，造成肺功能受到傷害[6]。之前的治療方法主要選擇引流胸腔局部的積液和進行全身抗結(jié)核互相結(jié)合的方法，但是這樣的方法對于粘連、胸膜纖維化和胸膜肥厚及分隔、包裹等并不能完全避免，嚴重者造成限制性肺通氣功能障礙而需手術治療[7]。

尿激酶利用對纖溶酶原的激活，讓其變化為纖溶酶，讓纖維蛋白原及纖維蛋白的降解[8]。注入尿激酶到胸膜腔內(nèi)，可以讓胸腔積液的分隔去除，以利胸液的引流抽出，使胸膜中的淋巴管更加順暢，讓胸膜表面的毛細血管變得更加順暢，提高臟層胸膜的再吸收能力，更好地吸收胸腔積液[9]。研究表明，在胸腔中注入尿激酶，能減少胸液的粘稠性，從而更容易引流胸腔積液，將積液排出，一定程度上避免了手術治療。文獻報道[10]尿激酶對包裹性積液的治療達到了100%的有效率。將尿激酶注入到胸腔內(nèi)，可以對結(jié)核性胸膜炎進行治療，提高抽液總量，降低吸收胸腔積液的時間，胸膜粘連、分隔、包裹、胸膜肥厚減少，能夠減少手術治療的發(fā)生率，效果比一般治療好很多。尿激酶的特點是沒有抗原性，所以不良反應少，一些患者會出現(xiàn)發(fā)熱，很可能和溶液中的致熱源有很大的關系。使用尿激酶的劑量及時間，現(xiàn)在并沒有統(tǒng)一的說法[11]。應該依據(jù)胸膜粘連以及包裹的狀態(tài)以及胸液粘稠的情況來確定，一般為尿激酶5萬～10萬IU，每3～4天1次，具體注入次數(shù)根據(jù)情況而定，對凝血功能進行監(jiān)測。

綜上所述，胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎有利于患者的康復，減輕了患者的痛苦，縮短了患者的住院時間，臨床療效確切，并發(fā)癥少。