吳茜

前置胎盤是指妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，其下緣接近、達到甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤位置低于胎先露部的病理妊娠狀態(tài)。兇險性前置胎盤，一般是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時合并前置胎盤者[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)后的再次妊娠率增加，兇險性前置胎盤發(fā)生率也相應(yīng)增高[2]。兇險性前置胎盤者，胎盤植入的發(fā)生率增大[3]。兇險性前置胎盤術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后發(fā)生出血，導(dǎo)致凝血因子大量丟失，造成凝血功能障礙，又會加劇術(shù)后出血的程度。選取95例福建省婦幼保健院單胎再次剖宮產(chǎn)病例，比較兇險性前置胎盤組和疤痕子宮不伴前置胎盤組術(shù)前及術(shù)后凝血功能的差異，分析兇險性前置胎盤凝血功能的變化特點，為臨床上及時監(jiān)控此類孕婦凝血功能的變化，及時干預(yù)，預(yù)防并減少術(shù)后出血提供實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月—2017年7月福建省婦幼保健院行單胎再次剖宮產(chǎn)95例患者的臨床資料，其中伴有前置胎盤者41例（觀察組），年齡25～36歲，平均（27.5±4.3）歲，早產(chǎn)3例，足月產(chǎn)38例，孕周為26～38周，平均孕周為（38.8±2.6）周，剖宮產(chǎn)手術(shù)中術(shù)后出血24例，24例疤痕子宮伴前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血均為中央性前置胎盤，伴胎盤植入。疤痕子宮不伴前置胎盤54例（對照組），年齡25～37歲，平均（27.6±5.1）歲，早產(chǎn)2例，足月產(chǎn)52例，孕周為26～38周，平均孕周為（38.4±3.1）周，剖宮產(chǎn)手術(shù)中術(shù)后出血3例、胎盤植入5例。兩組孕婦年齡、孕周、距前次妊娠時間、孕次差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般情況（ ±s）

表1 兩組患者的一般情況（ ±s）

觀察組 對照組 P值患者年齡（歲） 27．5±4．3 27．58±5．1 ＞0．05孕周（周） 38．8±2．6 38．4±3．1 ＞ 0．05距前次妊娠時間（年） 2．8±1．4 2．7±1．3 ＞0．05孕次（次） 3．8±1．5 3．1±1．4 ＞ 0．05

1.2 方法

所有納入對象以往均無凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病，近期無藥物服用史。使用日本Sysmex-3000全自動血細(xì)胞分析儀做血常規(guī)檢測，抽取臨產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后12 h的肘靜脈血，檢測血紅蛋白、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞壓積；使用一次性真空采血管，抽取臨產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后12 h的肘靜脈血2.7 mL與 109 mmol/L枸櫞酸鈉按9∶1比例混合，取血漿測定血漿凝血酶原時間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）、凝血酶原活動度（PTA）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-Di）六項出凝血功能指標(biāo)，2 h內(nèi)檢測完畢。

1.3 麻醉及手術(shù)方式

兩組術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)。兩組麻醉方式為腰麻-硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉。再次剖宮產(chǎn)腹壁切口取原手術(shù)疤痕切口并切除疤痕，逐層切開腹壁皮下組織、筋膜、鈍、銳性分離腹直肌，進入腹腔，在子宮下段疤痕上方或者疤痕處行橫切口，取出胎兒，娩出胎盤。正確估算手術(shù)中出血量，密切觀察宮縮情況及術(shù)后陰道出血情況。兩組術(shù)中對有術(shù)后出血傾向者及時應(yīng)用卡前列素，術(shù)后出血量多者予靜脈維持或肌內(nèi)注射縮宮素促進宮縮，減少出血。

1.4 觀察指標(biāo)

嚴(yán)格觀察和計算兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后血小板計數(shù)、凝血功能及纖溶指標(biāo)的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時間、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血的比較

表2 兩組患者剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時間、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血的比較

觀察組和對照組相比，患者的手術(shù)時間、住院時間、胎盤植入例數(shù)、術(shù)后出血人數(shù)以及產(chǎn)前出血人數(shù)、術(shù)中出血量等指標(biāo)，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.2 術(shù)后血常規(guī)及凝血相關(guān)結(jié)果

觀察組和對照組相比，在術(shù)前及術(shù)后，凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞壓積，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后凝血酶原活動度，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后D-二聚體，觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 術(shù)后凝血相關(guān)結(jié)果

3 討論

近年來，隨著二胎政策的全面放開，高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)率的增高，疤痕子宮再次妊娠者也隨之增加。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的次數(shù)越多，發(fā)生兇險性前置胎盤的概率就會越大，胎盤植入的發(fā)生率也相應(yīng)增高[4]。兇險性前置胎盤的產(chǎn)婦，常會引發(fā)急性大出血，且出血后很難停止，出血達到一定量后，就會致使產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血，加劇術(shù)后出血，導(dǎo)致休克，嚴(yán)重時需要整個切除產(chǎn)婦的子宮，甚至導(dǎo)致患者死亡[5-8]。本研究中，兇險性前置胎盤組和對照組相比，在手術(shù)時間、住院時間方面，兇險性前置胎盤組大于對照組；胎盤植入、術(shù)前出血、術(shù)后出血的發(fā)生率、術(shù)中出血量、輸血率，兇險性前置胎盤組高于對照組。兇險性前置胎盤更易發(fā)生胎盤植入及大出血，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，故手術(shù)時間、住院時間更長，輸血率更高。兇險性前置胎盤組子宮切除2例，早產(chǎn)兒3例，對照組子宮切除0例，早產(chǎn)兒2例，因研究納入病例數(shù)量不足差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在同類研究中兇險性前置胎盤者子宮切除率較對照組增高[9]。本研究顯示，兇險性前置胎盤組和對照組相比，術(shù)前及術(shù)后，凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前及術(shù)后凝血酶原活動度，兇險性前置胎盤組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。證明兇險性前置胎盤術(shù)后纖維蛋白溶解功能更加亢進，更易繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致難治性術(shù)后出血[10-12]。

綜上所述，兇險性前置胎盤的孕婦，術(shù)前凝血酶原活動度降低，術(shù)前出血消耗凝血因子，在術(shù)后則血小板計數(shù)低，凝血酶原活動度進一步降低，D-二聚體升高，纖維蛋白溶解功能更加亢進，凝血功能更加異常，加劇了此類病例的出血時間和程度。因此，在臨床上，兇險性前置胎盤孕婦，在終止妊娠前應(yīng)備好充分的血液制品，除濃縮紅細(xì)胞外，還應(yīng)備好冷沉淀、纖維蛋白原或血漿，監(jiān)測凝血功能，擴充血容量，早期、及時的補充凝血因子，糾正凝血功能異常，以期減少產(chǎn)后出血量，降低此類患者的子宮切除率及死亡率。