程 銳 曾少鞠 謝偉雄 楊 明 王 文

廣東省吳川市人民醫(yī)院骨科，廣東吳川 524500

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆之間的骨折，其多發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，雖然骨折后極少發(fā)生不愈合，但極易發(fā)生髖內(nèi)翻且老年患者由于長期臥床易引起各類并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床多采用積極手術(shù)治療，及時、早期行手術(shù)內(nèi)固定，可有效降低髖內(nèi)翻的發(fā)生率，PFNA、FHR均廣泛運(yùn)用于臨床，且兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)[2-3]，許慶利等[4]認(rèn)為，PFNA可作為老年不穩(wěn)定型股骨粗隆骨間骨折患者的首選治療方式，但對于早期下地負(fù)重需求的患者而言，人工股骨頭置換術(shù)更為適宜，因此本研究旨在比較PFNA術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果，以為臨床診療提供理論參考與依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2018年4月收治的80例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組和FHR組。PFNA組40例，男23例，女17例，年齡58～77歲，平均（69.4±5.4）歲；致傷原因：摔傷26例，墜落傷8例，車禍傷6例；骨折按改良Evans分類：ⅠB型8例，ⅡA型16例，ⅡB型10例，Ⅲ型6例；合并高血壓23例，合并冠心病21例。FHR組40例，男22例，女18例，年齡57～77歲，平均（69.5±5.4）歲；致傷原因：摔傷25例，墜落傷9例，車禍傷6例；骨折按改良Evans分類：ⅠB型10例，ⅡA型15例，ⅡB型9例，Ⅲ型6例；合并高血壓24例，合并冠心病20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]；病例資料完整；首次發(fā)生股骨粗隆間骨折；均為新鮮骨折，骨折至手術(shù)時間為2周以內(nèi)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：特殊骨折；病理性骨折；合并嚴(yán)重顱腦損傷；凝血系統(tǒng)障礙；神志不清、昏迷者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；肝、腎、肺功能不全者；機(jī)體代謝不能夠承受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 PFNA方法 術(shù)前股骨正側(cè)位X線片，估算髓腔大小并擬定PFNA直徑和長度?；颊呷⊙雠P位，于牽引床透視下復(fù)位，于大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)行長5～7cm的縱向切口，暴露大轉(zhuǎn)子尖端，并于尖端處轉(zhuǎn)入導(dǎo)針。后于髓腔近端開口，需髓腔近端擴(kuò)髓，將主釘插入，并打入導(dǎo)針，測量深度，透視明確螺旋刀片尖部位置，順導(dǎo)針打入螺旋刀片，確認(rèn)螺旋刀片安裝正確后，安裝遠(yuǎn)端定位器，鉆孔置入鎖釘。

1.2.2 FHR方法 術(shù)前股骨正側(cè)位X線片，測量髓腔直徑。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，暴露關(guān)節(jié)囊及股骨骨折端，“T”型切開關(guān)節(jié)囊，尋找股骨頸基底部與股骨大粗隆交界處，并于此處切斷股骨頸使用取頭器取出股骨頭。先遠(yuǎn)端后近端擴(kuò)髓并沖洗，將擴(kuò)髓器暫時安放髓腔內(nèi)，目測所需股骨頸長度選用合適的假柄，隨后安裝合適的標(biāo)準(zhǔn)頸。選擇股骨頭并安裝完假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，將患髖進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)活動，確認(rèn)穩(wěn)定，隨后取出試用模體。沖洗髓腔，選用合適的股骨柄假體并插入髓腔遠(yuǎn)端栓。使用吸引管清除局部殘留物，并進(jìn)行排氣，將骨水泥槍插入髓腔并注入骨水泥，同時拔出排氣管，將假體放入髓腔內(nèi)，保證前傾，同時持續(xù)加壓，待骨水泥凝固后方可，常規(guī)繃帶固定，安裝完成后被動屈伸旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)確定其穩(wěn)定性，復(fù)位肌肉留引流管關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者于術(shù)后24h內(nèi)予以抗凝治療以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，予以抗生素治療以預(yù)防感染，予以阿侖膦酸鈉及鮭魚降鈣素等以抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[6]評價患者術(shù)后恢復(fù)情況，Harris評分對患者的疼痛、跛行、行走距離、支持4個方面進(jìn)行評價，滿分100分，分值越高表明其髖關(guān)節(jié)功能越好，術(shù)后恢復(fù)越佳。本研究將Harris評分≥90分作為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，Harris評分＜70分差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率；（2）比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間等臨床指標(biāo)；（3）采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評價兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能情況；（4）比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究研究數(shù)據(jù)采用雙人獨(dú)立錄入EXCEL表格，并均以SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者優(yōu)良率比較

PFNA組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為85.00%，F(xiàn)HR組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者優(yōu)良率比較

2.2 兩組臨床指標(biāo)與Harris評分比較

PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間均短于FHR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前，兩組的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后，兩組的Harris評分均有上升，且PFNA組的Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)與Harris評分比較（±s）

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)與Harris評分比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 骨折愈合時間（周） Harris評分（分）手術(shù)前 手術(shù)后PFNA組 40 48.66±7.58 80.32±20.16 12.55±3.06 58.62±3.22 86.34±5.28 FHR組 40 65.37±8.03 126.49±25.17 15.41±3.25 58.58±4.01 78.21±3.63 t 9.571 9.055 4.052 0.049 8.025 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.961 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，F(xiàn)HR組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是常見于老年人的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷[7]，且具有較高的發(fā)病率。相關(guān)研究報(bào)道，老年人股骨粗隆間骨折占全身骨折的1.4%，既往臨床對于此類骨折多采用臥床牽引等非手術(shù)治療方式，但相關(guān)調(diào)查資料表明[8]，股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療的死亡率高達(dá)35.0%，患者的生命安全受到嚴(yán)重威脅。目前臨床對于該骨折治療的觀點(diǎn)較為一致，認(rèn)為采取手術(shù)治療是合理、有效的治療手段，但不同的手術(shù)對患者骨折愈合、術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)、預(yù)后等均有較大的影響，因此手術(shù)方法的選擇一直以來也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折，具有固定牢固、強(qiáng)度高等有點(diǎn)，其能有效整復(fù)粉碎的骨折塊，并通過分散應(yīng)力以克服局部缺乏支撐點(diǎn)的力學(xué)缺陷，同時骨水泥能夠保證術(shù)后的穩(wěn)定感，提供了一定的力學(xué)強(qiáng)度[9]，鄒華章等[10]指出，人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折具有關(guān)節(jié)恢復(fù)快、負(fù)重活動早、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松患者，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、耗時較長、操作繁瑣，必要時還需實(shí)施鋼絲環(huán)繞捆扎固定以防骨折移位及骨水泥滲漏，使其臨床運(yùn)用受到一定限制。PFNA作為一種新型微創(chuàng)閉合術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)程較短、出血量少、充分保留患部血運(yùn)等優(yōu)勢，如今已成為股骨粗隆間骨折治療的最佳方案[11]。其由于獨(dú)特的生物力學(xué)設(shè)計(jì)，可強(qiáng)化股骨頭、頸及骨折端的固定力度，有效避免骨折端旋轉(zhuǎn)、股骨矩骨折以及骨吸收所致的塌陷、髖內(nèi)翻畸形及螺釘切割等嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種較為理想的內(nèi)固定方式，胡元武等[12]研究表明，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固、術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，是療效較好的治療方法。

本研究中，PFNA組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率、Harris評分高于FHR組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明行PFNA內(nèi)固定術(shù)的患者術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)較好，徐風(fēng)瑞等[13]比較了PFNA與人工股骨頭置換術(shù)高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折的臨床療效，發(fā)現(xiàn)末次隨訪PFNA組的Harris評分明顯高于人工股骨頭置換術(shù)組，與本研究結(jié)果相一致；同時，PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間等各項(xiàng)臨床均顯著短于FHR組，可提示PFNA內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、易操作、術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)，與趙明久等[14]比較PFNA和人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折術(shù)中出血量的研究結(jié)果相似；兩組的并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），戴海等[15]指出，股骨近端防旋髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折術(shù)后均發(fā)生肺部感染并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后痊愈，與本研究結(jié)果基本相符[16]。

綜上所述，PFNA術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)均可治療股骨粗隆間骨折，但較人工股骨頭置換術(shù)，PFNA能夠顯著提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率，并縮短手術(shù)時間與骨折愈合時間、減少術(shù)中出血量，利于患者的康復(fù)。