林岳卿 黃寶蕓 張偉濤 丘開(kāi)億 鄧建林 高振林

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東廣州 510440

手在日常生活活動(dòng)及勞動(dòng)中容易遭受創(chuàng)傷，在急診創(chuàng)傷病例中，國(guó)外手外傷所占比例為15%～28.6%[1-2]，國(guó)內(nèi)東南沿海手工業(yè)較發(fā)達(dá)地區(qū)手外傷發(fā)生率高達(dá)53.7%[3]。珠三角地區(qū)手外傷患者中96.4%為工傷患者[4]。與全身創(chuàng)傷相比，雖然手外傷導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的可能性較小，但是大多數(shù)患者遺留有不同程度功能障礙。在臨床研究中，對(duì)手部疾病患者的功能評(píng)估有很多測(cè)評(píng)工具，但沒(méi)有一個(gè)是特別合適的、有針對(duì)性的[5]。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)上肢功能障礙的測(cè)評(píng)工具主要有臂肩手缺 陷 調(diào) 查 表（disabilities of the arm，shoulder and hand questionnaire，DASH）、上肢功能指數(shù)評(píng)定量表（upper extremity functional index，UEFI）、上肢功能 量 表（upper extremity functional scale，UEFS）、Green-O'Brien上肢功能臨床評(píng)分等[6-8]，但這些測(cè)評(píng)工具都沒(méi)有考慮環(huán)境因素和個(gè)人因素。為了建立一種在健康及健康相關(guān)領(lǐng)域能夠通用的手部疾病評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，2009年5月WHO在瑞士召開(kāi)關(guān)于手部疾病ICF核心要素組合研究的共識(shí)會(huì)議，提出了用于評(píng)價(jià)上肢損傷和疾病的ICF理論模型[9]。2011～2012年德國(guó)Rudolf和Kus等研究者分別研制了德國(guó)版的手部疾病ICF綜合版核心組合和簡(jiǎn)明版核心組合[10-12]。綜合版核心分類組合總共117項(xiàng)，其中身體功能27項(xiàng)，身體結(jié)構(gòu)10項(xiàng)，活動(dòng)和參與38項(xiàng)，環(huán)境因素42項(xiàng)。簡(jiǎn)明版核心分類組合共23項(xiàng)，其中身體功能9項(xiàng)，身體結(jié)構(gòu)3項(xiàng)，活動(dòng)和參與8項(xiàng)，環(huán)境因素3項(xiàng)。Kus等[11-12]的研究表明該綜合版和簡(jiǎn)明版ICF核心分類組合在德國(guó)的多中心研究中都是有效的測(cè)量工具。目前手部疾病核心分類組合只在德國(guó)進(jìn)行了信效度考核，其臨床可靠性和有效性國(guó)內(nèi)尚無(wú)研究報(bào)道。本研究的目的是檢驗(yàn)國(guó)際版手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合的信度和效度，為臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究調(diào)查了2016年1～12月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院治療的手損傷患者。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南手外科學(xué)分冊(cè)[13]中手外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上沒(méi)有精神障礙和認(rèn)知障礙的手損傷、手殘疾、有手功能障礙疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定的或者合并有除手問(wèn)題外的其它重要疾病的患者（比如脊髓損傷、腦卒中、顱腦損傷等）。本研究獲本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

本研究共調(diào)查300例手外傷患者，平均年齡（37.0±10.4）歲，18～40歲年齡段患者186例（62%），40～65歲年齡段患者114例（38%）。男244例（81.3%），女56例（18.7%）?；颊咂骄≡禾鞌?shù)為61.2d（四分位數(shù)間距為32～76d），94%為漢族人。

1.2 評(píng)價(jià)工具

1.2.1 國(guó)際版手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合[12]國(guó)際版手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合共有23項(xiàng)類目，其中身體結(jié)構(gòu)領(lǐng)域3項(xiàng)，身體功能領(lǐng)域9項(xiàng)，活動(dòng)和參與領(lǐng)域8項(xiàng)，環(huán)境領(lǐng)域3項(xiàng)。每個(gè)類目有5個(gè)等級(jí)的限定值（0～4），0=沒(méi)有損傷/沒(méi)有困難（0～4%），1=輕度損傷/輕度困難（5%～24%），2=中度損傷/中度困難（25%～49%），3=重度損傷/重度困難（50%～95%），4=完全損傷/完全困難（96%～100%），8=未特指（缺乏足夠信息），9=不適用，C=合并癥（與手損傷無(wú)關(guān)的健康狀況）。環(huán)境因素對(duì)功能和殘疾水平的影響可以是積極的或消極的，該領(lǐng)域的類目評(píng)分較為特殊，0=無(wú)障礙/有利因素，1=輕度障礙因素，2=中度障礙因素，3=重度障礙因素，4=完全障礙因素，+1=輕度有利因素，+2=中度有利因素，+3=重復(fù)有利因素，+4=完全有利因素。研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)所有研究對(duì)象的類目S120（脊髓及有關(guān)結(jié)構(gòu)）都填的是0（沒(méi)有損傷），表示研究對(duì)象都沒(méi)有脊髓及有關(guān)結(jié)構(gòu)損傷，因此類目S120（脊髓及有關(guān)結(jié)構(gòu)）沒(méi)有納入統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于類目D6（家庭生活），范圍較大，涉及內(nèi)容較多，經(jīng)征集相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)，本研究選擇D6的下級(jí)類目D620（家務(wù)勞動(dòng)）和D660（幫助別人）代替D6。

1.2.2 上肢功能評(píng)定表[6]上肢功能評(píng)定表（DASH），也稱臂肩手缺陷調(diào)查表，共有30個(gè)類目，第1部分包括23個(gè)類目，主要調(diào)查與日常生活相關(guān)的活動(dòng)，包括生活能力和社會(huì)活動(dòng)能力的受限程度；第2部分包含7個(gè)類目，主要調(diào)查上肢不適癥狀及睡眠的影響、患者的自我滿意程度。每個(gè)項(xiàng)目有5個(gè)等級(jí)的分值（1～5），1表示無(wú)困難，5表示無(wú)法做到。DASH是國(guó)內(nèi)外評(píng)定上肢功能的常用工具，在本研究中作為效標(biāo)量表。

1.3 方法

根據(jù)患者住院病歷收集性別、年齡、民族、住院天數(shù)等一般資料。研究者根據(jù)ICF核心要素內(nèi)容，將整個(gè)核心要素組合分組，患者入院一周后分別讓醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者填寫評(píng)估患者的功能情況。DASH由患者自評(píng)。對(duì)最先調(diào)查的30名患者，2周后重測(cè)ICF核心組合和DASH。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 重測(cè)信度

兩次測(cè)量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.91（P＜0.01），重測(cè)信度很好。身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)和參與3個(gè)領(lǐng)域的ICC為0.82～0.92（P均＜0.01），重測(cè)信度較好，而環(huán)境領(lǐng)域的ICC為0.60（P＜0.01），重測(cè)信度一般。

表1 內(nèi)部一致性信度和內(nèi)容效度分析（n=300）

2.2 內(nèi)部一致性信度

ICF簡(jiǎn)要核心組合總體的克朗巴赫α系數(shù)（Chronbach's α系數(shù)）為0.833（P＜0.01），內(nèi)部一致性信度較好。身體功能和活動(dòng)和參與領(lǐng)域的內(nèi)部一致性信度較好（Chronbach's α系數(shù)分別為0.786和0.827），但都低于整個(gè)組合要素的信度，主要受類目B760（隨意運(yùn)動(dòng)控制功能）、B810（皮膚的保護(hù)功能）、D7（人際交往和人際關(guān)系）和D840（工作和就業(yè)）的影響。身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境領(lǐng)域的內(nèi)部一致性信度很低，主要受類目S720（肩部的結(jié)構(gòu)）和類目E1（用品和技術(shù)）的影響。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2.3 內(nèi)容效度

ICF簡(jiǎn)要核心組合大部分類目評(píng)分與領(lǐng)域總分相關(guān)系數(shù)大于0.4，內(nèi)容效度較好。身體結(jié)構(gòu)領(lǐng)域中S720（肩部的結(jié)構(gòu)）、身體功能領(lǐng)域中B152（情緒功能）和B810（皮膚的保護(hù)功能）、活動(dòng)和參與領(lǐng)域中D7（人際交往和人際關(guān)系）和D840（工作和就業(yè)）、環(huán)境領(lǐng)域中E5（服務(wù)、體制和政策）的相關(guān)系數(shù)較低。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2.4 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

ICF核心組合簡(jiǎn)要版總分與DASH總分的相關(guān)系數(shù)為0.512（P＜0.01），與DASH各領(lǐng)域得分的相關(guān)系數(shù)均大于0.4（P均＜0.05），說(shuō)明效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。ICF核心組合中，環(huán)境領(lǐng)域與DASH的相關(guān)性較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

3 討論

ICF評(píng)估中國(guó)手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合臨床評(píng)估與應(yīng)用尚未普及，其臨床信度與效度在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)評(píng)估國(guó)際版手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合和國(guó)內(nèi)公認(rèn)量表DASH之間的關(guān)系，目的在于明確國(guó)際手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合的信度與效度，為臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

本研究應(yīng)用國(guó)際常用的信度和效度檢驗(yàn)方法，對(duì)手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合的信度與效度進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)于量表的信度研究常用的方法是重測(cè)信度和內(nèi)部一致性信度。一般信度系數(shù)大于0.7為好，信度值越高，代表量表的性能越可靠[14]。本研究發(fā)現(xiàn)ICF簡(jiǎn)要核心要素組合有很高的一致性，說(shuō)明該組合具有很高的穩(wěn)定性和良好的可重復(fù)性。環(huán)境領(lǐng)域的重測(cè)信度一般，主要原因是患者入院后我院社會(huì)工作者會(huì)對(duì)其進(jìn)行衛(wèi)生、社會(huì)支持、社會(huì)保障的服務(wù)、體制和政策等方面內(nèi)容的宣教和輔導(dǎo)，環(huán)境領(lǐng)域中類目E3（支持和相互聯(lián)系）和E5（服務(wù)、體制和政策）的第二次測(cè)量評(píng)分普遍高于第一次評(píng)分。ICF簡(jiǎn)要核心組合總體的內(nèi)部一致性信度較好，而身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境領(lǐng)域的內(nèi)部一致性信度很低，考慮主要原因有：（1）類目數(shù)量較少，每個(gè)領(lǐng)域才2～3個(gè)類目；（2）肩部損傷的人比較少；（3）E1（用品和技術(shù)）可能與類目E3（支持和相互聯(lián)系）和E5（服務(wù)、體制和政策）屬于不同領(lǐng)域。

表2 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析（n=300）

本研究采用內(nèi)容效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度來(lái)評(píng)價(jià)手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合的效度。研究結(jié)果顯示，大部分類目評(píng)分與領(lǐng)域總分相關(guān)系數(shù)大于0.4，說(shuō)明手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合的內(nèi)容效度較好。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度是指測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)與作為效標(biāo)的另一獨(dú)立測(cè)驗(yàn)結(jié)果之間的一致性程度，一般是用兩組分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)表示[15]。手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合中身體功能和活動(dòng)與參與領(lǐng)域評(píng)分與DASH評(píng)分之間存在顯著的相關(guān)性，說(shuō)明ICF簡(jiǎn)要核心組合與DASH存在較高的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。ICF核心要素中身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分與DASH評(píng)分相關(guān)性不高，該研究結(jié)果與中國(guó)版腦卒中簡(jiǎn)明ICF核心要素組合的研究結(jié)果相近[16]，主要原因是效標(biāo)量表DASH中不包括身體結(jié)構(gòu)和環(huán)境領(lǐng)域的內(nèi)容，這也證明了手部疾病ICF核心要素組合能更加全面的評(píng)估患者功能。

總之，ICF簡(jiǎn)要核心組合的重測(cè)信度、內(nèi)部一致性信度、內(nèi)容效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度均顯示國(guó)際版手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心組合是一個(gè)可靠可信的手部損傷功能評(píng)估的工具。從研究的一般資料分析結(jié)果來(lái)看，本研究的人群以男性為主，中青年為主，符合典型的工傷康復(fù)人群特征。由于本研究選擇的研究對(duì)象是病種較單一的工傷住院患者，因此，脊髓及有關(guān)結(jié)構(gòu)、人際交往和人際關(guān)系、工作和就業(yè)等類目的評(píng)分會(huì)受到一定影響。在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，類目B760（隨意運(yùn)動(dòng)控制功能）、B810（皮膚的保護(hù)功能）、D7（人際交往和人際關(guān)系）和D840（工作和就業(yè)）的內(nèi)部一致性信度和內(nèi)容效度較低，可能這些ICF核心要素內(nèi)容存在文化適應(yīng)性問(wèn)題，個(gè)別類目?jī)?nèi)容需做適當(dāng)調(diào)整以進(jìn)一步提高效度。另外，國(guó)內(nèi)針對(duì)受傷人群開(kāi)展就業(yè)前職業(yè)培訓(xùn)和工作準(zhǔn)備相關(guān)培訓(xùn)的很少，類目D840（工作和就業(yè)）可能不適合國(guó)內(nèi)手部疾病功能的評(píng)估。由于入選對(duì)象的局限性，本研究無(wú)法評(píng)價(jià)類目S120（脊髓及有關(guān)結(jié)構(gòu)）的信效度。擴(kuò)大研究人群、部分手部疾病ICF簡(jiǎn)要核心要素內(nèi)容的調(diào)整及部分類目的精簡(jiǎn)等內(nèi)容有待下一步研究。