肖啟賢 李志丹 李 濤 王亞海

廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨科，廣東湛江 524033

股骨轉子間骨折（IFF）是一種高發(fā)于高齡人群的骨科損傷，隨著我國社會老齡化的加劇，以及交通事故的頻發(fā)，IFF發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。老年IFF患者可能并發(fā)多種內科疾病，保守治療長期臥床會增加并發(fā)癥發(fā)生風險，效果較差，若不能及時給予有效治療，患者生活狀態(tài)很難恢復到傷前水平。目前治療IFF的主流手術方法有髓內固定、髓外固定、人工髖關節(jié)置換等，但手術方法的選擇目前仍存在爭議[2]。對此，本研究對股骨近端髓內釘內固定術（PFNA）與人工髖關節(jié)置換術治療老年IFF的術后患者髖關節(jié)恢復情況進行對比，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2016年6月～2018年1月期間我院收治的84例老年IFF患者，采用隨機數(shù)字表法分為PFNA組和置換術組各42例，分別行PFNA手術和人工髖關節(jié)置換術。兩組患者入院時臨床資料包括性別、年齡、骨折Evans分型[3]差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.2 納入標準 （1）年齡60歲及以上者；（2）CT或X線檢查確診為IFF者[4]；（3）骨折發(fā)生距接受手術2周以內者；（4）自愿簽署知情同意書者。

1.1.3 排除標準 （1）合并骨髓炎、骨腫瘤者；（2）患有嚴重全身性疾病者；（3）退出治療、隨訪失聯(lián)、中途死亡者。

1.2 手術方法

1.2.1 PFNA組 椎管內麻醉，取仰臥位，患側伸直墊高，健側屈髖屈膝外展并固定于支架，C臂型X線透視機放置在兩下肢之間，消毒鋪巾前行手法牽引復位；于大轉子前1/3處進針，開口器開口，將導針沿股骨干方向導入；透視顯示導針位置無誤后，沿著導針的方向近端擴髓，向骨髓腔內打入尺寸匹配的髓內釘，在透視下將髓內釘調整至合適的深度與位置；使用空心鉆沿著導針的方向拓寬通道，將長度合適的螺旋刀片打入股骨頸處，透視確認內固定及骨折位置良好后鎖定螺旋刀片；根據(jù)患者骨骼情況于股骨遠端或近端安裝鎖定螺釘，擰緊尾端，擰上主釘近端尾帽，清洗創(chuàng)口并縫合。

1.2.2 置換術組 椎管內麻醉，健側臥位，髖關節(jié)后外側入路；顯露出股骨頸和骨折部位，于基底部上1.5cm處截斷股骨頸，取出股骨頭；髓腔擴髓，沿著前傾15°，外展45°方向使用髖臼銼植入假體；對于轉子間骨折碎塊有明顯移位的患者，予以鋼絲復位固定；透視機確認假體位置，放引流管，縫合。

1.3 評估標準

1.3.1 疼痛程度[5]于術前、術后3個月對患者采用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者的疼痛程度。使用長10cm的游標卡尺，標有10個刻度，兩段分別表示0分、10分，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，病人自己在刻度上標出代表自己疼痛的位置。

1.3.2 髖關節(jié)功能恢復情況[6]分別于術前、術后6個月采用Harris評分量表對患者髖關節(jié)功能進行評分。評分項目包含關節(jié)活動度、功能、疼痛、畸形四個方面，分值范圍為0～100，分值越高表明髖關節(jié)功能越好。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術情況（手術時間、術中出血量、術后臥床時間）、術后3個月疼痛緩解情況[視覺模擬評分（VAS）]以及術后6個月髖關節(jié)功能（Harris評分量表）恢復情況。

表1 兩組臨床資料比較

1.5 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

置換術組手術時間、術中出血量大于PFNA組（P均＜0.05），術后臥床時間小于PFNA組（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

表2 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后臥床時間（d）置換術組 81.23±19.84 296.83±128.56 15.32±5.15 PFNA組 61.59±10.35 231.02±45.76 51.37±16.89 t 5.688 3.125 13.231 P 0.000 0.003 0.000

2.2 疼痛程度比較

術后3個月，兩組患者VAS評分均明顯低于術前，且置換術組明顯低于PFNA組（P＜0.05），見表3。

2.3 髖關節(jié)功能恢復情況比較

術后6個月兩組患者Harris評分均高于術前，且置換術組高于PFNA組（P＜0.05），見表4。

3 討論

由于轉子部位血液循環(huán)較為豐富，骨折后很少出現(xiàn)不愈合的情況，但由于老年人長時間臥床可能導致機體功能出現(xiàn)不可逆降低，因此生活質量難以恢復至正常水平[7]。對此，盡快為老年IFF患者重建連接、支撐功能，使其盡早恢復至傷前狀態(tài)，是醫(yī)生和患者的共同追求。

表3 手術前后兩組患者VAS評分變化（±s）

表3 手術前后兩組患者VAS評分變化（±s）

組別 時間 VAS評分（分）置換術組 術前 9.12±0.52術后3個月 1.91±0.37 t 73.215 P 0.000 PFNA組 術前 9.09±0.48術后3個月 2.65±0.21 t 79.660 P 0.000 t術后3個月組間 11.272 P術后3個月組間 0.030

表4 手術前后兩組患者髖關節(jié)功能恢復情況比較（±s）

表4 手術前后兩組患者髖關節(jié)功能恢復情況比較（±s）

組別 時間 Harris評分（分）置換術組 術前 63.57±3.98術后6個月 89.38±4.12 t 29.200 P 0.000 PFNA組 術前 62.79±4.21術后6個月 85.31±4.23 t 27.647 P 0.000 t術后6個月組間 4.467 P術后6個月組間 0.030

由于IFF常出現(xiàn)出血多、肌肉起止點不穩(wěn)定，畸形連接愈合等情況[8]，因此髖關節(jié)功能重建手術難度較高，且關于手術方法的選擇爭議較多。一部分學者主張做髓內釘固定[9]，其中PFNA是針對老年骨質疏松患者的新型髓內固定，股骨頸打入的螺旋刀片具有抗旋轉與加壓的作用，可押緊骨松質形成釘?shù)溃瑴p少骨量丟失，其面積寬大的尖端與周圍骨質之間形成堅固的錨合力，提高周圍骨質的密度，固定股骨頭頸[10]。但PFNA術中需要反復透視，對無防護的患者和手術醫(yī)生會造成潛在傷害[11]，且老年人愈合能力較差，?；加泄琴|疏松，臥床久、活動少，內固定髖部重建不可避免地存在容積性骨損傷[12]。另有一部分學者主張性關節(jié)置換[13]，人工髖關節(jié)置換術可迅速恢復髖關節(jié)功能，目前應用已很成熟，對于存在骨質疏松的IFF患者，關節(jié)置換可減少因內固定不牢固導致的移位或松動。

本研究結果顯示，置換術組患者手術時間、術中出血量均大于PFNA組，這可能是由于關節(jié)置換需要重建大小轉子，術中剝離較多，因此手術創(chuàng)傷大、耗時長、出血多[14]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，置換術組患者術后臥床時間明顯短于PFNA組，究其原因可能與關節(jié)置換后的護理較為方便，患者可更快恢復并下床運動，避免長時間臥床導致骨創(chuàng)恢復遲緩，降低血栓、感染、消化系統(tǒng)疾病等臥床并發(fā)癥的發(fā)生率有關。同時，兩組患者術后3個月VAS評分均低于術前，但置換術組患者變化幅度更大；術后6個月兩組患者Harris評分均高于術前，且置換術組高于PFNA組，與王寶鵬等[15]的報道一致，提示兩種術式均可緩解患者疼痛、在一定程度上恢復髖關節(jié)功能，但關節(jié)置換術比PFNA效果更佳，分析其原因，可能是人工髖關節(jié)置換術后早期可下床進行活動和康復訓練，臥床時間縮短，有利于功能恢復。

綜上所述，兩種術式均可在一定程度上恢復老年IFF患者的髖關節(jié)活動度等功能，減輕疼痛，但人工髖關節(jié)置換術較PFNA效果更好，但PFNA具有創(chuàng)傷更小、安全性更高、手術操作更簡單的優(yōu)勢，因此選擇手術方案仍需根據(jù)患者身體狀況等因素綜合考慮。