高 俊 彭偉君 張瑞彬

廣東省揭西縣人民醫(yī)院骨外科，廣東揭西 515400

近年來(lái)隨著人們生產(chǎn)活動(dòng)的增多，高能量的事故造成脛骨骨折發(fā)生率明顯升高，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折屬于常見的骨折類型[1-2]。因脛骨生理特點(diǎn)，脛骨下段的軟組織附著較少，血液供應(yīng)水平較差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，給臨床治療造成較大的難度[3-4]。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折臨床治療的方法較多，主要包括交鎖髓內(nèi)釘固定、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定等[5-6]。但是各類方法也有其局限性，選擇何種固定治療方式成為骨外科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。筆者通過(guò)分析2014年1月～2018年8月我科收治的60例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床資料，探討交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2018年8月我科收治的60例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)固定方式不同進(jìn)行分組，治療A組30例，男18例，女12例，年齡19～60歲，平均（38.6±10.3）歲，發(fā)病位置：左側(cè)19例，右側(cè)11例，AO分類：A型16例，B型10例，C型4例，治療B組30例，男17例，女13例，年齡18～58歲，平均（37.8±10.6）歲，發(fā)病位置：左側(cè)18例，右側(cè)12例，AO分類：A型15例，B型11例，C型4例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者進(jìn)入醫(yī)院后，通過(guò)臨床體征結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，確診為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折病例；（2）患者均是單側(cè)的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折；（3）患者既往無(wú)骨科手術(shù)史；（4）年齡18～60歲；（5）均為新鮮骨折病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并嚴(yán)重的腦、心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；（2）排除陳舊性骨折患者；（3）排除失訪患者。本研究在我院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，兩組患者在簽署知情同意，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療A組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療，患者在麻醉成功之后，通過(guò)C型臂X線機(jī)，對(duì)骨折斷端進(jìn)行觀察和準(zhǔn)確復(fù)位，選擇合適長(zhǎng)度的脛骨加壓鎖定鋼板進(jìn)行固定，準(zhǔn)確復(fù)位，在骨折遠(yuǎn)端的前內(nèi)側(cè)做好標(biāo)記，做一個(gè)2cm的弧形切口，逐層切開后，通過(guò)骨剝離器在脛骨內(nèi)側(cè)面進(jìn)行骨膜的鈍性分離，建立起潛行的通道，將合適長(zhǎng)度的鋼板放置到通道內(nèi)，進(jìn)行復(fù)位。如手術(shù)過(guò)程中放置鋼板困難或者不良復(fù)位，可以進(jìn)行皮外輔助復(fù)位。通過(guò)C型臂X線機(jī)進(jìn)行骨折斷端復(fù)位，復(fù)位結(jié)果滿意之后，做好脛骨對(duì)位對(duì)線，通過(guò)克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，將螺釘擰入。手術(shù)過(guò)程中，有長(zhǎng)楔形骨折者，可以先通過(guò)普通螺釘進(jìn)行固定，然后再次將鎖定螺釘擰入。對(duì)復(fù)位情況觀察，復(fù)位滿意后，通過(guò)生理鹽水對(duì)切口進(jìn)行沖洗，觀察是否有出血點(diǎn)，逐層將皮膚關(guān)閉。

治療B組采用交鎖髓內(nèi)釘治療，術(shù)前通過(guò)C型臂X線機(jī)觀察骨折斷端，對(duì)髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和粗細(xì)進(jìn)行確認(rèn)?；颊呗樽沓晒?，采取仰臥位，保證髓內(nèi)釘順暢的插入，保持屈膝角度＞90°，屈髖角度80°～90°。在髕韌帶正中做一個(gè)縱形的切口，逐層打開，切口長(zhǎng)度4cm左右，向兩側(cè)逐步分離髕韌帶，對(duì)脛骨前側(cè)平臺(tái)和結(jié)節(jié)充分的暴露，將髓內(nèi)釘擰入脛骨平臺(tái)下方1cm韌帶位置，髓腔鉆開，圓頭的導(dǎo)針?lè)胖闷渲?，采用髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓，達(dá)到骨折斷端位置。通過(guò)C型臂X線機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位。于跟骨下方對(duì)患側(cè)肢體縱向叩擊，將連接桿、定位桿和鎖釘瞄準(zhǔn)器逐個(gè)安裝好，通過(guò)C型臂X線機(jī)對(duì)鎖釘孔位置進(jìn)行確認(rèn)，然后在脛骨骨折遠(yuǎn)端、近端逐個(gè)放置2枚鎖釘，對(duì)骨折斷端復(fù)位確認(rèn)。觀察脛骨對(duì)位、對(duì)線、患側(cè)肢體的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)情況，保證沒有松動(dòng)后，通過(guò)生理鹽水對(duì)手術(shù)切口沖洗，無(wú)明顯出血點(diǎn)之后，將引流管放置好，逐層縫合，做好加壓包扎。兩組患者手術(shù)后給予抗生素進(jìn)行抗炎治療2d，將患側(cè)肢體抬高，利于患者切口引流、消腫，做好無(wú)菌敷料的更換，手術(shù)后24～48h拔管。手術(shù)后1d兩組患者進(jìn)行股四頭肌的收縮訓(xùn)練，手術(shù)后3～5d，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，手術(shù)后14d，根據(jù)患者恢復(fù)情況，進(jìn)行不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者骨折愈合效果，選擇負(fù)重的訓(xùn)練方案。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量情況；觀察兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床療效情況：以優(yōu)良率作為患者臨床療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，優(yōu)：骨折患者無(wú)感染和不愈合發(fā)生，無(wú)神經(jīng)血管損傷，手術(shù)后行走步態(tài)正常，無(wú)疼痛，可以進(jìn)行力量性的活動(dòng)或訓(xùn)練；良：骨折患者術(shù)后沒有感染和不愈合發(fā)生，可以正常的行走，有輕度的神經(jīng)血管損傷，偶有疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)到正常活動(dòng)范圍的80%～100%，力量性活動(dòng)受到一定限制；可：骨折患者術(shù)后無(wú)感染和不愈合發(fā)生，有輕度的跛行，中度的神經(jīng)血管損傷，術(shù)后有中度的疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到正?；顒?dòng)范圍的50%～79%；差：患者術(shù)后有感染和不愈合發(fā)生，重度神經(jīng)血管損傷，重度跛行。優(yōu)良率=優(yōu)+良。觀察兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者并發(fā)癥情況：主要包括感染、斷釘、延遲愈合、畸形愈合和膝關(guān)節(jié)疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量情況比較

兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量情況比較（±s）

表1 兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)中失血量（mL）治療A組 30 94.6±10.2 10.8±3.0 76.5±10.0治療B組 30 95.7±10.8 10.9±3.4 75.7±11.2 t 0.412 0.125 0.291 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床療效情況比較

兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床治療優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床療效情況[n（%）]

2.3 兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者感染、斷釘、延遲愈合發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療A組患者畸形愈合和膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率均低于治療B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折主要是骨折未波及到關(guān)節(jié)面的骨折遠(yuǎn)端干骺端骨折，其由于突發(fā)性的高能量事故造成的[9-10]。由于小腿中下段解剖結(jié)構(gòu)較特殊，骨折線可能延伸達(dá)到踝關(guān)節(jié)，骨折后周圍組織損傷比較嚴(yán)重，有效的固定對(duì)于提高臨床治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生具有重要的意義[11-12]。

本研究通過(guò)2014年1月～2018年8月我科收治的60例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床資料，帶鎖髓內(nèi)釘是通過(guò)髓內(nèi)釘和髓內(nèi)骨壁相互嵌合，符合生物力學(xué)的特點(diǎn)，骨折復(fù)位后，力線位于骨干受力中心軸之上，不容易發(fā)生彎曲，利于早期的負(fù)重，同時(shí)具有很好的穩(wěn)定性，保持肢體長(zhǎng)度，防止骨折縮短。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定充分的利用了生物內(nèi)固定鋼板和微創(chuàng)技術(shù)，其經(jīng)皮下隧道可能對(duì)骨膜的外血供造成破壞，增加了感染發(fā)生的幾率[13-14]。但是其手術(shù)過(guò)程中，不需要擴(kuò)髓，鎖定鋼板和骨骼不接觸，減少了骨折斷端和髓內(nèi)血液供應(yīng)破壞[15-16]。同時(shí)在鋼板推入的作用下，可促使長(zhǎng)軸的長(zhǎng)度恢復(fù)，骨折碎塊獲得準(zhǔn)確的復(fù)位，鎖定鋼板置入具有內(nèi)固定支架的作用，不需要對(duì)骨膜進(jìn)行廣泛的剝離，減少了對(duì)于骨折端和周圍血液供應(yīng)的破壞，為骨折的愈合提供了良好的環(huán)境，從而降低了畸形愈合和膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率。

通過(guò)比較結(jié)果表明，兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、臨床治療優(yōu)良率、感染、斷釘、延遲愈合發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者臨床治療效果均較高，基本無(wú)明顯差異。治療A組患者畸形愈合和膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率均低于治療B組，脛骨內(nèi)外側(cè)血液供應(yīng)是通過(guò)不同的血管供應(yīng)的，脛骨的前側(cè)和脛骨后側(cè)主要供應(yīng)脛骨皮質(zhì)外側(cè)近1/3，其余部分的骨皮質(zhì)則由干骺端、滋養(yǎng)血管供應(yīng)。髓內(nèi)釘生物力學(xué)方面稍差于鎖定鋼板，遠(yuǎn)端的骨髓腔相對(duì)較寬，髓內(nèi)釘和髓腔內(nèi)不能形成接觸性的摩擦力，絕大部分的力學(xué)負(fù)荷會(huì)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端鎖定，同時(shí)寬大的髓腔會(huì)造成髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端復(fù)位控制力差，很容易發(fā)生髓內(nèi)釘術(shù)后的成角畸形。另外髓內(nèi)釘治療過(guò)程中對(duì)于髕韌帶、髕骨后脂肪墊有一定的損傷，增加了膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者，臨床療效均較好，但是交鎖髓內(nèi)釘治療的患者畸形愈合和膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高。