王柯 王磊 郭芳芳

[摘要]創(chuàng)面處理是深Ⅱ度燒傷治療的首要問題，自體皮片移植是臨床常見的修復(fù)手段，然而自體皮源的缺乏卻是治療中難以規(guī)避的難題。隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為理想的皮膚替代物，具有快速血管化，低免疫原性及較好的穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。因此，在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)中具有重要意義。本文就異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)發(fā)展歷史、生物學(xué)特性及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期對(duì)臨床治療及研究有所幫助。

[關(guān)鍵詞]異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì);燒傷;創(chuàng)面;生物學(xué)特性;組織工程技術(shù)

[中圖分類號(hào)]R641? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）04-0157-03

Abstract： Wound treatment is the primary problem in the treatment of deep second degree burn. Autologous skin graft is a common repair method in clinical practice. However， the lack of autologous skin source is a difficult problem to avoid in treatment. With the development of tissue engineering technology， heterogeneous acellular dermal matrix is an ideal skin substitute with rapid vascularization， low immunogenicity and good stability， so it is important in the repair of deep second degree burn wounds. This article discusses the development history， biological characteristics and research status of vaginal relaxation syndrome， and provides reference for clinical work and related research. It is expected to be helpful for clinical treatment and related research.

Key words： xenogeneic acellular dermal matrix;burn;wound;biological characteristics; tissue engineering technology

異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（xenogeneic acellular dermal matrix，Xeno-ADM）取材于新鮮異種皮膚，通過物理和化學(xué)等手段，盡可能去除皮膚組織中免疫原性很強(qiáng)的細(xì)胞成分，保留了免疫原性較弱的細(xì)胞外基質(zhì)，以及真皮組織完整的三維空間結(jié)構(gòu)[1]。Xeno-ADM不僅抗原性降低，不易被降解，具有良好的抗感染能力，而且組織相容性好，能夠促進(jìn)表皮細(xì)胞的增生、分化和基底膜的形成，并誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞有序地生長(zhǎng)和分化，因此，已成為深Ⅱ度燒傷治療中廣泛應(yīng)用的生物材料[2]。本文就異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在深Ⅱ度燒傷治療發(fā)展歷程及影響創(chuàng)面愈合生物學(xué)特性相關(guān)問題進(jìn)行探討，旨在為醫(yī)師的臨床決策和相關(guān)研究提供參考。

1? 深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面臨床治療的發(fā)展歷程

目前，在燒傷臨床治療與研究中，燒傷深度的分類方法仍習(xí)慣采用四度五分法。深Ⅱ度燒傷常指燒傷深及皮膚的真皮網(wǎng)狀層，由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可依賴其上皮增殖形成上皮島，需3～4周可融合修復(fù)，但常有瘢痕增生。燒傷創(chuàng)面的處理貫穿于燒傷治療的全過程，燒傷后病情變化復(fù)雜均因燒傷創(chuàng)面所引起，并隨創(chuàng)面修復(fù)而告終。因此，如何正確處理燒傷創(chuàng)面是燒傷治療的關(guān)鍵?；仡櫸覈?guó)燒傷治療的歷史，在燒傷治療的起步階段，主要以保痂治療為主聯(lián)合加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理、周圍環(huán)境的徹底消毒及多聯(lián)抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果患者感染發(fā)生率及死亡率居高不下。隨著對(duì)燒傷病理生理研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到燒傷壞死組織的是導(dǎo)致休克、感染等并發(fā)癥的根源，因此，開始主張?jiān)缙谇叙柚财3]。但由于大面積深度燒傷患者缺乏足夠的自體皮源，仍不能有效降低燒傷并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)自從上海瑞金醫(yī)院率先采用大面積燒傷早期切痂大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮的手術(shù)方法開始，開創(chuàng)了大面積深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)的新紀(jì)元。

2? 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在深Ⅱ度燒傷治療中的應(yīng)用及研究

Xeno-ADM的研究歷史可追溯到20世紀(jì)60年代，但真正發(fā)展成熟并成功應(yīng)用于臨床卻只有10余年的歷史[4]。國(guó)外Wainwright[5]和Livesey[6]等最早開展脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）臨床研究。他們將AlloDerm作為自體皮片移植的載體，應(yīng)用于深度燒傷的切痂創(chuàng)面，結(jié)果自體皮片移植獲得較高的成活率和較好的移植效果。通過組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，燒傷創(chuàng)面在移植后的16d內(nèi)未發(fā)現(xiàn)局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，60d后淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn)陰性，由此推斷AlloDerm免疫原性弱，移植后不會(huì)產(chǎn)生炎癥免疫反應(yīng)[7]。1997年起，馮祥生[8]通過對(duì)67例患者7年隨訪發(fā)現(xiàn)，燒傷創(chuàng)面經(jīng)Xeno-ADM一次性覆蓋后療效顯著，止痛效果好，能最大限度地挽救生態(tài)組織，避免創(chuàng)面的進(jìn)一步加深，并可降低超高代謝、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)綜合征和燒傷感染的威脅。近年來，陳剛?cè)猍9]等使用肝素化Xeno-ADM覆蓋創(chuàng)面，由于肝素有改善創(chuàng)面微循環(huán)及提高生長(zhǎng)因子活性的作用，這一特點(diǎn)利于改善早期深Ⅱ度創(chuàng)面中處于循環(huán)瘀滯狀態(tài)的組織灌注。通過將肝素化Xeno-ADM覆蓋于燒傷創(chuàng)面具有減輕疼痛程度、減少換藥次數(shù)和縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，因此，認(rèn)為肝素化Xeno-ADM有促進(jìn)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合及改善愈合質(zhì)量的作用。田維慶等[10]將豬、新生小牛及羊三種Xeno-ADM進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，豬ADM移植人體后存在營(yíng)養(yǎng)滲透及基質(zhì)黏附性差等問題。羊ADM更符合生理狀態(tài)下的皮膚結(jié)構(gòu)，經(jīng)過脫細(xì)胞處理后可明顯降低排斥反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度。此外，將其肝素化后能更好發(fā)揮低分子肝素的藥理作用，改善創(chuàng)面間微循環(huán)，預(yù)防創(chuàng)面進(jìn)行性加深。新生小牛皮膚膠原纖維束的三維結(jié)構(gòu)與人體皮膚存在較大的相似性，通過適當(dāng)濃度和時(shí)間的胰蛋白酶組合，可制備出較為理想的ADM，為ADM提供了新的研究方向。Zhang等[11]通過使用激光微孔燒傷變性脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（DADM），將其應(yīng)用于深Ⅱ度燒傷的小鼠模型，觀察小鼠形態(tài)學(xué)、細(xì)胞因子表達(dá)水平，深Ⅱ度燒傷使用DADM治療后具有更低的免疫原性和更好的皮膚滲入性。Robert Zajicek等[12]在Xe-Derma（一種干燥的無菌脫細(xì)胞豬皮真皮基質(zhì)）上體外培養(yǎng)的人角質(zhì)形成細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化發(fā)現(xiàn)，Xe-Derma可刺激人原代角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和分化，并通過此方式改善傷口愈合，說明其在角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和表皮結(jié)構(gòu)的形成中起重要作用。近年來，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的處理工藝越來越先進(jìn)，免疫原性大大降低，并向多種藥理化及不同生物種類化的多元發(fā)展，應(yīng)用范圍廣泛，療效顯著。

3? 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在深Ⅱ度燒傷治療中的特性

3.1 異種脫細(xì)胞真皮的低免疫反應(yīng)性：Xeno-ADM免疫原性的強(qiáng)弱決定了移植后機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱，移植物是否被排斥、在體內(nèi)降解的速度以及創(chuàng)面修復(fù)的效果也受其影響。由于Xeno-ADM完全去除了免疫原性很強(qiáng)的細(xì)胞成分，保留了免疫原性較低的細(xì)胞外基質(zhì)，再加上適當(dāng)?shù)奈於┙宦?lián)，其免疫原性進(jìn)一步降低。陳曉東[13]通過觀察Xeno-ADM對(duì)大鼠深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面中細(xì)胞因子表達(dá)水平的影響發(fā)現(xiàn)，Xeno-ADM 可有效抑制創(chuàng)面IL-8、TNF-α的表達(dá)和促進(jìn)IL-1的表達(dá)，從而減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。胡曙春[14]使用磨痂術(shù)聯(lián)合Xeno-ADM治療深Ⅱ度燒傷，觀察治療后瘢痕增生情況、色素沉著及愈合時(shí)間，記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后第3、7天炎癥指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)使用磨痂術(shù)聯(lián)合異種ADM治療深Ⅱ度燒傷效果好，患者恢復(fù)快，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，瘢痕、色素沉著較輕，并且可以降低患者炎癥反應(yīng)。Feng X[15]等通過研究Xeno-ADM對(duì)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的影響以及對(duì)組織損傷的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，Xeno-ADM的應(yīng)用可降低患者血清C反應(yīng)蛋白水平，可能在降低SIRS和敗血癥發(fā)病率方面具有重要作用。通過對(duì)深Ⅱ度燒傷患者傷后生命體征及細(xì)胞因子測(cè)定，林顏[16]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Xeno-ADM覆蓋包扎可降低患者血清TNF-α水平，從而減輕患者傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，維持患者生命體征平穩(wěn)，由此可見Xeno-ADM具有較低的免疫原性及免疫反應(yīng)性，能最大程度降低患者燒傷早期炎癥免疫反應(yīng)，維持患者病情平穩(wěn)，減少患者早期感染休克風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間。

3.2 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的血管化：Xeno-ADM移植后的血管化過程決定了其移植成活率、成活后的功能狀態(tài)，進(jìn)而影響到最終的治療效果。謝衛(wèi)國(guó)[17]將21只大鼠分為豬ADM（sADM）、人ADM（hADM）及人工真皮（Integra）三組，埋植后大體觀察及組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，三種真皮替代物移植后均能很快建立與受床組織的血液循環(huán)，并長(zhǎng)時(shí)間存留于創(chuàng)面，但有一定程度的吸收退化。卞東會(huì)等[18]通過Xeno-ADM的大鼠皮下埋植，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞可遷入支架內(nèi)部，血管化良好，具有良好的組織相容性。雖然遷入的數(shù)量和深度有限，但足以說明異種抗原對(duì)人成纖維細(xì)胞向真皮內(nèi)部的滲透阻礙較小，他認(rèn)為可能是膠原結(jié)構(gòu)方面的缺陷使成纖維細(xì)胞不能大量遷入，對(duì)于結(jié)構(gòu)改良提高其細(xì)胞相容性具有重要提示。Ismail Sahin等[19]發(fā)現(xiàn)通過將負(fù)壓傷口療法（NPWT）和間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）對(duì)血管生成的影響結(jié)合起來，可提高ADM與創(chuàng)面的血管化和黏附率，此外，MSC和NPWT聯(lián)合使用可使ADM在較短時(shí)間內(nèi)獲得較為快速的血管化，減少治療和住院時(shí)間，從而降低治療成本，具有廣泛的臨床推廣價(jià)值。

3.3 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的穩(wěn)定性：Xeno-ADM的穩(wěn)定與否很大程度上決定創(chuàng)面修復(fù)，在其植入體內(nèi)后如果降解太快就不能起到“真皮模板”的作用，導(dǎo)致瘢痕增生。反之，則會(huì)形成“占位”，阻止自體組織的修復(fù)與重塑。因此，保持一定程度的穩(wěn)定性對(duì)于發(fā)揮真皮替代物的模板作用具有非常重要的意義[20]。馮祥生[21]對(duì)23例患者進(jìn)行異種（豬）脫細(xì)胞真皮支架移植聯(lián)合自體刃厚大張皮的二步法復(fù)合移植，發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后30d、45d、90d，復(fù)合皮逐漸完全平整，質(zhì)地稍韌，表皮厚實(shí)耐磨，似全厚皮移植。對(duì)復(fù)合移植術(shù)后2周進(jìn)行組織切片觀察發(fā)現(xiàn)，自體表皮、真皮支架及脂肪層三者緊密聯(lián)接，不易分離。鏡下見真皮支架結(jié)構(gòu)基本完整，自體表皮與脫細(xì)胞真皮支架結(jié)合良好，膠原排列整齊，基底膜清晰且連續(xù)。由此可見，異種（豬）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在體內(nèi)具有較好的穩(wěn)定性，并逐步被降解，在體內(nèi)保持真皮正常結(jié)構(gòu)的時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于引導(dǎo)真皮組織的再生和減輕瘢痕形成具有重要作用[22]。

4? ?研究現(xiàn)狀和趨向

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Xeno-ADM具有較低的免疫原性，但也有研究發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用交聯(lián)型豬ADM作復(fù)合皮的真皮替代物，能減緩早期免疫反應(yīng)，提高移植效果，但仍不可避免會(huì)發(fā)生遲發(fā)性異種排異反應(yīng)，可能與彼此間的脫細(xì)胞處理方法不同有關(guān)[23]。對(duì)于Xeno-ADM的血管化，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為完全血管化需時(shí)間1～2周，因此，為提高復(fù)合皮移植的成活率多采用二步法進(jìn)行復(fù)合皮移植。Xeno-ADM在體內(nèi)具有較好的穩(wěn)定性，并可逐步被降解，對(duì)于誘導(dǎo)真皮組織的再生和減輕瘢痕組織的生成具有重要作用。Xeno-ADM作為真皮替代物具有極低抗原性、快速血管化、穩(wěn)定的真皮支架或模板作用，雖然在其研究與應(yīng)用方面取得了很大的進(jìn)步，但仍存在以下問題：Xeno-ADM的抗原性有待于進(jìn)一步的降低;制備過程中，酶消化或高滲鹽處理過度將破壞膠原三維結(jié)構(gòu)，反之則可能殘留細(xì)胞成分，引起排斥反應(yīng);由于缺乏血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，其缺血時(shí)間和無營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間較長(zhǎng)，從而影響移植后的成活率;由于缺乏毛囊、皮脂腺、汗腺等皮膚附屬器，無法恢復(fù)正常皮膚的生理功能，降低了患者的生活質(zhì)量;其抗感染能力較弱，對(duì)創(chuàng)面的清潔程度要求高。

燒傷創(chuàng)面修復(fù)的最終目的是重建皮膚的外觀與功能，人們?cè)跇?gòu)建組織工程化皮膚的研究過程中發(fā)現(xiàn)，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為真皮支架材料具有良好的應(yīng)用前景。肖仕初等[24]將表皮細(xì)胞與成纖維細(xì)胞植于脫細(xì)胞真皮基質(zhì)表面，于體外培養(yǎng)構(gòu)建復(fù)合皮，然后將復(fù)合皮移植于裸鼠全層皮膚缺損創(chuàng)面，觀察存活率及新生皮膚組織結(jié)構(gòu)。結(jié)果表明，表皮細(xì)胞種植于脫細(xì)胞真皮表面可形成復(fù)合皮，復(fù)合皮移植可封閉全層皮膚缺損創(chuàng)面，新生皮膚基底膜結(jié)構(gòu)完整。因此，可認(rèn)為脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為組織工程化皮膚的支架材料具有廣闊的發(fā)展前景。

5? 小結(jié)

深Ⅱ度燒傷患者應(yīng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)后換藥次數(shù)減少，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面愈合加快，愈合后皮膚未見明顯色素改變或增生性瘢痕生長(zhǎng)，彈性較好[25]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及生物組織工程的發(fā)展，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的臨床應(yīng)用也將更加廣泛，有望制備一種免疫原性低、相容性好、工藝簡(jiǎn)單且價(jià)格低廉的異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，為更多的患者帶來福音。

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[收稿日期]2018-10-25