鄒吉鋒 萬鋒格 趙蘭蘭 權松濤

[摘要]目的：研究全膝關節(jié)置換術結合康復功能訓練對單側膝內翻合并屈曲畸形患者的修復效果。方法：選取筆者醫(yī)院于2017年10月-2018年10月收治的60例單側膝內翻合并屈曲畸形患者進行研究，按照隨機數(shù)字表法，隨機分為實驗組和對照組，每組30例。對照組應用常規(guī)手術治療及護理，實驗組則應用全膝關節(jié)置換術結合康復功能訓練。觀察并比較兩組患者臨床治療效果、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分 （Hospital for special surgery knee score，HSS）情況、膝關節(jié)功能恢復情況、患者滿意度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：治療后，實驗組優(yōu)良率達到83.33%高于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1個月、3個月、6個月，兩組患者膝關節(jié)HSS評分較出院時均明顯升高，且實驗組升高水平較對照組更為明顯（P<0.05）。兩組患者屈曲攣縮度、膝關節(jié)股脛角以及膝關節(jié)屈伸活動度均較治療前有明顯改善，且實驗組較對照組改善更為顯著（P<0.05）。實驗組患者總滿意度達90.00%高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者均發(fā)生腓總神經(jīng)麻痹、深部感染等并發(fā)癥，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%顯著低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：全膝關節(jié)置換術結合康復功能訓練治療單側膝內翻合并屈曲畸形臨床療效和修復效果均顯著，患者術后膝關節(jié)HSS評分、屈曲攣縮度、膝關節(jié)股脛角、膝關節(jié)屈伸活動度均顯著改善，可有效提高患者滿意度且并發(fā)癥較少，值得在臨床推廣。

[關鍵詞]全膝關節(jié)置換術;康復訓練;單側膝內翻;屈曲畸形;功能恢復;關節(jié)活動度

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0131-04

Abstract： Objective? To study the effect of total knee arthroplasty combined with rehabilitation function training on the repair of patients with unilateral knee varus and flexion deformity. Methods? 60 patients with unilateral knee varus and flexion deformity admitted to our hospital from October 2017 to October 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into the test group and the control group， 30 cases in each group. The control group was treated with conventional surgery and nursing， while the test group was treated with total knee arthroplasty combined with rehabilitation function training. The clinical treatment effect， knee HSS score， knee function recovery， patient satisfaction and complications were observed and compared between the two groups. Results? After treatment， the excellent rate of the test group reached 83.33%， while the control group was only 60.00%， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 1 month， 3 months， and 6 months after operation， the HSS score of the two groups were significantly higher than those at the time of discharge， and the elevated level of the test group was more obvious than that of the control group （P<0.05）. The flexion contracture， knee femoral angle， knee flexion and extension were significantly improved in both groups compared with before treatment， and the test group was more significant than the control group （P<0.05）. The total satisfaction rate of the test group was 90.00%， which was higher than that of the control group（63.33%， P<0.05）. Complications of common peroneal nerve palsy and deep infection occurred in both groups， but the incidence of complications in the test group （6.67%） was significantly lower than that in the control group （26.67%， P<0.05）. Conclusion? Total knee arthroplasty combined with rehabilitation functional training for the treatment of unilateral knee varus with flexion deformity has significant clinical efficacy and repair effect， patients with knee joint HSS score， flexion contracture， knee femoral angle， knee flexion and extension activity， patient satisfaction were significantly improved after surgery， and has fewer complications， it is worth promoting in the clinic.

Key words： total knee arthroplasty; rehabilitation training; unilateral knee varus; flexion deformity; functional recovery; joint range of motion

膝內翻合并屈曲畸形屬于膝關節(jié)炎的晚期表現(xiàn)，主要發(fā)病原因為類風濕、骨性關節(jié)炎患者或老年骨質疏松人群脛骨內側平臺骨發(fā)生缺損，使脛骨長期處于向外側的半脫位狀態(tài)，從而致使脛骨外側結構松弛和內側軟組織緊張，逐漸出現(xiàn)嚴重的膝內翻合并屈曲畸形，最終引發(fā)關節(jié)功能障礙[1]。隨著假體設計和人工關節(jié)材料的不斷發(fā)展，全膝關節(jié)置換術作為一種可有效維持關節(jié)穩(wěn)定性、消除膝關節(jié)疼痛且恢復膝關節(jié)功能的治療方法在膝內翻合并屈曲畸形中的應用越來越廣泛[2]。雖然全膝關節(jié)置換術在治療膝內翻合并屈曲畸形方面臨床療效顯著，術后早期康復也尤為重要?？祻凸δ苡柧氉鳛楸ＷC手術效果和促進膝關節(jié)功能恢復的重要組成部分，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，增強肢體功能狀態(tài)[3]。由于膝內翻合并屈曲畸形在行走、蹲起甚至直立等過程中出現(xiàn)的明顯關節(jié)疼痛嚴重影響患者生活質量，其患位結構改變對患者整體美觀也可造成嚴重困擾[4]。本研究就全膝關節(jié)置換術結合康復功能訓練對患者進行治療，以探討其修復效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年10月-2018年10月收治的60例單側膝內翻合并屈曲畸形患者進行研究，按照隨機數(shù)字表法，隨機分為實驗組和對照組，每組30例。實驗組男11例，女19例;年齡55～80歲，平均（66.1±1.3）歲;病程1～14年，平均（7.2±1.1）年。對照組男13例，女17例;年齡56～82歲，平均（66.9±1.4）歲;病程2～15年，平均（7.7±1.3）年。所有患者經(jīng)膝關節(jié)X線確診為單側膝內翻合并屈曲畸形，其中左膝28例，右膝32例;膝關節(jié)內翻角度為16°～30°，屈曲角度為17°～61°，膝關節(jié)重度畸形2例，中度畸形33例，輕度畸形25例。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：應用常規(guī)手術治療及護理。①手術：患者全麻取仰臥位，膝關節(jié)取正中位置切口后沿髕骨內側進行入路。切開皮膚、筋膜和皮下組織后進入關節(jié)腔，于外側翻起髕骨以暴露關節(jié)腔，切除脂肪墊和炎性滑膜，清理脛骨平臺邊緣骨贅、股骨髁前后交叉韌帶，查看半月板情況，切除損傷半月板。之后對缺損面塑形磨削，根據(jù)缺損區(qū)深度、直徑和大小取自體骨移植，最后固定并放置引流管;②訓練：術前向患者講解運動的重要性，叮囑術后應多運動。術后指導患者站立或行走，行股四頭肌收縮鍛煉，對患肢輕柔按摩等訓練。

1.2.2 實驗組：應用全膝關節(jié)置換術結合康復功能訓練。①手術：患者全麻后取仰臥位，膝關節(jié)取正中位置切口10～12cm沿髕骨內側切口入路進入關節(jié)囊。術中清除髕下脂肪墊、骨贅、滑膜、半月板、前后交叉韌帶等已經(jīng)被破壞的關節(jié)軟骨和關節(jié)內病變組織，對兩側關節(jié)囊、內側和外側副韌帶進行適當松解;根據(jù)假體型號和器械行脛骨近端和股骨遠端截骨，將股骨遠端和脛骨近端的骨贅徹底清除，脛骨近端初次于缺損面下2～3mm處行截骨，股骨遠端初次于12mm處截骨，之后屈曲膝關節(jié)，在緊貼脛骨平臺后方和股骨踝上下剝離粘連的后關節(jié)囊，塑造脛骨近端、股骨遠端和髕骨內側面，以重建后關節(jié)囊，形成一個適宜安裝膝關節(jié)的幾何形狀，測試關節(jié)軟組織平衡、活動正常以及關節(jié)穩(wěn)定后置入適宜的人工關節(jié)，先行安裝股骨，再安裝脛骨，過程中注意避免神經(jīng)損傷和血管，防止關節(jié)線上升和髕骨過厚而影響膝關節(jié)的屈曲度，然后使用生理鹽水反復沖洗，最后應用骨水泥進行固定;安裝襯墊并復位后結束手術，術后屈曲40°縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，放置1根引流管;②訓練：術前指導患者進行患肢四頭肌靜力性收縮、深呼吸、咳嗽、床上大小便、拐杖使用等練習;術后指導進行肌力、關節(jié)活動度、本體感覺、步行、站立、上下臺階、樓梯等訓練。嚴密監(jiān)測患者治療過程中的臨床體征、癥狀以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并于治療后隨訪1年。

1.3 觀察指標：觀察并比較兩組患者臨床治療效果和修復效果、屈曲攣縮度、膝關節(jié)股脛角以及膝關節(jié)屈伸活動度恢復情況，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

調查患者滿意度：應用醫(yī)院自制滿意度調查表對患者滿意度進行評估。采用4級評分法：1分：不滿意，2分：一般滿意，3分：滿意，4分：非常滿意。統(tǒng)計患者滿意度情況，分數(shù)越高說明滿意度越高?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 療效評定標準[5]：采用膝關節(jié)HSS評分評估患者臨床療效：滿分為100分，其中穩(wěn)定性為10分，屈曲畸形為10分，肌力為10分，關節(jié)活動度為18分，功能活動為22分，疼痛為30分。優(yōu)：85分以上;良：70～84分;中：60～69分;差：60分以下。

1.5 統(tǒng)計學分析：本次實驗數(shù)據(jù)處理應用SPSS 11.5軟件包進行處理，計量資料以（x?±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料以[率（%）]表示，行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組治療后臨床治療效果比較：治療后，實驗組優(yōu)良率達到83.33%，而對照組僅為60.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。術后隨訪1年，患者膝關節(jié)穩(wěn)定性較好，無明顯疼痛，且外觀明顯改善。

2.2 兩組膝關節(jié)HSS評分情況比較：出院時，兩組患者膝關節(jié)HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1個月、3個月、6個月，兩組患者膝關節(jié)HSS評分均較出院時明顯升高，且實驗組升高水平較對照組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后膝關節(jié)功能恢復情況比較：治療前，兩組患者屈曲攣縮度、膝關節(jié)股脛角以及膝關節(jié)屈伸活動度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者屈曲攣縮度、膝關節(jié)股脛角以及膝關節(jié)屈伸活動度均較治療前有明顯改善，且實驗組較對照組改善更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者滿意度情況比較：實驗組總滿意度達90.00%高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療后，兩組患者均發(fā)生腓總神經(jīng)麻痹、深部感染等并發(fā)癥，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%顯著低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

關節(jié)畸形是膝關節(jié)炎的晚期表現(xiàn)，可大體分為外翻畸形、屈曲畸形和內翻畸形。膝內翻合并屈曲畸形臨床主要特征為膝關節(jié)屈伸活動受限、股脛角狹窄、攣縮度增加，引發(fā)患者膝關節(jié)劇烈疼痛從而致使行動不便[6]。對于單側膝內翻合并屈曲畸形一般采用人工全膝關節(jié)置換術進行治療，此類患者膝關節(jié)和其周圍軟組織基本已經(jīng)相適應，下肢軸線已嚴重偏離正常位置，應用全膝關節(jié)置換術可有效恢復下肢中軸線，使偏離的膝關節(jié)軟組織回到正確位置，從而保障患者在運動時膝關節(jié)的穩(wěn)定性[7-8]。相關研究發(fā)現(xiàn)，患者膝內翻合并屈曲畸形的嚴重程度和屈曲攣縮程度相關，其屈曲攣縮越明顯，內翻越嚴重[9-10]。因此，此類患者在行全膝關節(jié)置換術時的要求也更高，因其內翻和內側韌帶攣縮或者外側韌帶松弛會影響膝關節(jié)內側間隙的符合情況，甚至影響內側的脫位情況，最終導致假體的磨損和松動[11]。

本研究中，應用全膝關節(jié)置換術對單側膝內翻合并屈曲畸形患者進行治療后發(fā)現(xiàn)，術中切除已經(jīng)被破壞的關節(jié)軟骨、關節(jié)內病變的軟組織，及時松解內側關節(jié)囊和副韌帶是手術成功的關鍵，主要原因可能是因為該操作可以平衡膝蓋副韌帶，糾正內翻畸形。同時，通過手術發(fā)現(xiàn)，20°以下的屈曲患者僅行脛骨后方骨贅切除便可完全矯正屈曲畸形，20°～60°屈曲患者不僅需徹底清除骨贅，為加大伸直空間還需切除交叉韌帶以矯正屈曲畸形，而60°以上患者在保障神經(jīng)組織和血管的前提下切除關節(jié)囊后，應及時進行松解，保障膝關節(jié)能夠伸直，達到矯正屈曲畸形的目的。但在術中應注意避免操作方法的粗暴，為矯正屈曲畸形而硬性伸直膝關節(jié)，損傷膝關節(jié)神經(jīng)和血管，最終損傷腓總神經(jīng)。本研究結果顯示，患者治療后其臨床療效顯著，HSS評分、屈曲攣縮度、膝關節(jié)股脛角以及膝關節(jié)屈伸活動度均得到顯著改善，證實全膝關節(jié)置換術在治療單側膝內翻合并屈曲畸形療效顯著。

Hamada D等[12]研究顯示，雖然全膝關節(jié)置換術能有效矯正膝關節(jié)畸形，緩解膝關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)功能狀態(tài)，但其術前術后的康復功能訓練直接影響手術效果和恢復效果。由于全膝關節(jié)置換術技術要求較高，術后關節(jié)不穩(wěn)、神經(jīng)血管損傷、下肢深靜脈血栓、深部感染等并發(fā)癥較多，故做好術前術后康復功能訓練課最大限度改善膝關節(jié)功能情況[13]。有研究結果顯示，全膝關節(jié)置換術術后早期進行康復功能訓練不僅能有效促進患肢靜脈回流，減輕腫脹癥狀，避免下肢靜脈血栓形成，還能增加關節(jié)周圍肌肉群力量，減少組織粘連，增強肢體功能狀態(tài)[14-15]。本研究中，在術后對患者行肌力、關節(jié)活動度、本體感覺、步行、站立、上下臺階、樓梯等訓練，不僅可有效消除術后腫脹，防止深靜脈血栓，還能避免肌肉萎縮，防止屈曲畸形的復發(fā)。本研究結果表明，在全膝關節(jié)置換術術前術后應用康復功能訓練后發(fā)現(xiàn)，患者并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）確實顯著低于常規(guī)手術和護理治療的患者（26.67%），與上述研究結果一致。另外，本研究結果還發(fā)現(xiàn)，全膝關節(jié)置換術結合康復功能訓練治療后，患者總滿意度達90%，通過術后隨訪1年對患者正位和側位膝關節(jié)X線的觀察也發(fā)現(xiàn)，患者膝關節(jié)穩(wěn)定性較好，外觀改善明顯，表明兩者聯(lián)合治療對患者疾病癥狀和外觀的改善均較為明顯，臨床修復效果甚佳。

綜上所述，全膝關節(jié)置換術結合康復功能訓練治療單側膝內翻合并屈曲畸形臨床療效和修復效果均顯著，患者術后膝關節(jié)HSS評分、屈曲攣縮度、膝關節(jié)股脛角、膝關節(jié)屈伸活動度均顯著改善，有效提高了患者滿意度且并發(fā)癥較少，值得在臨床推廣。

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[收稿日期]2018-12-07