劉宗輝 舒茂國(guó) 劉翔宇 崔風(fēng)強(qiáng) 楊玉慶 巫姜

[摘要]目的：探討改良垂直埋沒褥式縫合在乳房切口縫合中的應(yīng)用效果。方法：收集2017年4月-2017年9月以“乳腺包塊”就診的患者資料，以手術(shù)切口為研究對(duì)象，根據(jù)縫合方式不同分成兩組，BIS組行皮內(nèi)埋沒縫合（buried intradermal suture ， BIS），WE-MBVMS組行楔形切除結(jié)合改良埋沒垂直褥式縫合（wedge-shaped excision and modified buried vertical mattress suture， WE-MBVMS），分析對(duì)比兩組的基本信息、術(shù)后切口即刻的外貌特征、隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后3個(gè)月的瘢痕評(píng)分狀況。結(jié)果：最終納入患者共92例，切口96個(gè)。兩組患者均為亞洲女性，均無抽煙及酗酒史，術(shù)后病理顯示均為良性包塊，年齡層次、切口長(zhǎng)度及部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。WE-MBVMS組術(shù)后即刻外翻高度（4.65±0.92）mm明顯大于BIS組（0.98±0.55）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。WE-MBVMS組并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%（1/46）低于BIS組（8.0%，4/50），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。POSAS評(píng)分及VSS評(píng)分顯示，WE-MBVMS較BIS可獲得更好的滿意度，WE-MBVMS較BIS可獲得更窄的瘢痕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：WE-MBVMS可更好地實(shí)現(xiàn)切口外翻，術(shù)后3個(gè)月的瘢痕評(píng)價(jià)優(yōu)于BIS，故WE-MBVMS在乳房切口的應(yīng)用可獲得更令人滿意的愈合效果。

[關(guān)鍵詞]乳腺包塊切除術(shù);乳房切口;改良的垂直埋沒褥式縫合;皮內(nèi)埋沒縫合;瘢痕

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）04-0120-05

Abstract： Objective? The purpose of the study is to compare the cosmetic results of WE-MBVMS with the BIS in mammary incisions. Methods? The clinical information were collected from those patients who had mammary gland tumors and had received treatment from hospital during April 2017 to September 2017. Incisions after the lumpectomy were selected as research objects. After sorting all of information into two groups by different suture techiques， WE-MBVMS or BIS， the compared parameters will be the basic information of patients， the maximum degree of incision eversion achieved immediately postoperatively， complication rates， and the scores of the scar over the 3-month follow-up period. Results? Finally 92 patients and 96 incisions had been made a detailed analysis. Both groups of patients were Asian women and had no history of smoking and alcoholism. The pathological results of lumps were benign. There was no significant difference in age， incision length and location between the two groups（P>0.05）. The height of valgus in WE-MBVMS group was （4.65±0.92）mm immediately after operation， which was significantly higher than that in BIS group（0.98±0.55）mm， the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in WE-MBVMS group was 2.2% （1/46） lower than that in BIS group （8.0%， 4/50）， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Total POSAS and VSS scores in WE-MBVMS group were significantly lower than those in BIS group （P<0.05）. The width of scar in WE-MBVMS group was significantly lower than that in BIS group （P<0.05）. However， there was no significant difference in VAS score between the two groups（P>0.05）. Conclusion? The WE-MBVMS provided superior wound eversion and better aesthetic outcomes than the BIS，and deserved clinical promotion.

Key words： lumpectomy; mammary incision; modified buried vertical mattress suture; buried intradermal suture; scar

隨著生活節(jié)奏及工作壓力的加劇，乳腺包塊在女性人群的發(fā)病率逐漸升高，具有癌變可能，不容忽視[1-2]，目前治療仍以手術(shù)切除為主。對(duì)于女性而言，乳房是重要的美學(xué)器官，故乳房皮膚的美觀狀況也會(huì)受到格外關(guān)注[3]。因此，乳房手術(shù)的效果不僅包括腫塊的完整切除，還有皮膚的美觀愈合，而傷口的縫合效果是關(guān)乎到皮膚愈合的直接因素[4]。理想的皮膚縫合技術(shù)應(yīng)該能實(shí)現(xiàn)適度外翻、緊密對(duì)合、充分減張、止血良好、不留異物、護(hù)理方便以及沒有線痕[5-6]。為了盡可能接近這一原則，本次通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)提出了楔形切除結(jié)合改良的埋沒垂直褥式縫合（wedge-shaped excision and modified buried vertical mattress suture， WE-MBVMS），并成功地改善了2例患者的瘢痕狀況[7]，但仍缺乏大量臨床對(duì)比資料對(duì)其深入論證。尤其是與外科教材中的標(biāo)準(zhǔn)皮下縫合技術(shù)即皮內(nèi)埋沒縫合（buried intradermal suture， BIS）[8-10]的比較資料至今仍是空白。故本研究通過臨床觀察，對(duì)比WE-MBVMS和BIS的臨床特征和預(yù)后效果，來探究實(shí)現(xiàn)乳房切口愈合美觀效果的更好方法。

1? 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：收集2017年4月-2017年9月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院門診連續(xù)接診的患者。本研究遵循赫爾辛基宣言及相關(guān)倫理學(xué)要求。每位患者均需提供口頭或書面形式的知情同意書，所有外科醫(yī)生均經(jīng)過培訓(xùn)已熟練掌握這兩種縫合技巧。因本研究是以切口為單位進(jìn)行觀察，故對(duì)于有2個(gè)或者以上切口的患者，將以每一個(gè)切口作為獨(dú)立研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲女性;乳腺包塊術(shù)后的Ⅰ類切口，長(zhǎng)度至少1cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有影響傷口愈合的慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、風(fēng)濕病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝病、腎病等）;處于妊娠期或者哺乳期;無法完善隨訪資料;不能承受研究風(fēng)險(xiǎn);不能以口頭或書面形式完成知情同意;無法正常交流。

1.2 實(shí)施方案：根據(jù)患者自身選擇及臨床實(shí)際需求分為兩組，即“BIS組、WE-MBVMS組”。

1.2.1 BIS具體步驟：修剪兩側(cè)的傷口邊緣，使其垂直于皮膚表面;縫合從一側(cè)創(chuàng)緣的皮下組織深層開始，縫針穿過皮下組織向上走行，從創(chuàng)緣處真皮淺層離開;在對(duì)側(cè)創(chuàng)緣，依據(jù)鏡像原理對(duì)稱實(shí)施縫合。最后，傷口表面是平整的，結(jié)埋在傷口深層，體表不留縫線。從橫截面上看，縫線的軌跡是“圓”形的。

1.2.2 WE-MBVMS[7]具體步驟：修剪創(chuàng)緣時(shí)，將深層的皮下組織適當(dāng)多去除一部分，使傷口兩側(cè)皮緣向中心呈一定角度傾斜，在橫截面上看類似“等腰梯形”?？p合同樣從皮下組織深層開始，縫針進(jìn)入真皮層后沿著弧形軌道盡可能向遠(yuǎn)處走行;在創(chuàng)緣斷面，縫針從真皮與皮下組織交界處穿出;在對(duì)側(cè)創(chuàng)緣，依據(jù)鏡像原理對(duì)稱實(shí)施縫合。線結(jié)收緊時(shí)有更多的真皮組織被環(huán)扎在線圈內(nèi)，創(chuàng)緣可以實(shí)現(xiàn)外翻。從表面看來，傷口要凸出體表，周圍伴有許多細(xì)小皮膚褶皺;從橫截面上看，縫線的軌跡呈“桃心”樣。

1.2.3 手術(shù)操作過程：常規(guī)消毒鋪單后，術(shù)區(qū)實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，逐層切開皮膚、淺筋膜、腺體，完整取出乳腺包塊后依次縫合腺體、淺筋膜，最后皮膚層的縫合是本研究關(guān)注的重點(diǎn)。根據(jù)縫合要求適當(dāng)修剪挫傷的皮緣，用4-0薇喬可吸收縫線分別實(shí)施兩種縫合技術(shù)。皮下縫合結(jié)束后，將多抹棒凝膠涂刷在表面，等其完全凝固后行加壓包扎。

1.3 資料收集及觀察指標(biāo)：術(shù)后即刻，記錄切口的外貌特征，即最大外翻高度。隨訪期間，記錄切口的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括線結(jié)反應(yīng)、傷口感染、傷口裂開等。

術(shù)后3個(gè)月，患者和觀察者依據(jù)瘢痕評(píng)價(jià)量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）、溫哥華瘢痕評(píng)分量表 （Vancouver scar scale，VSS）和視覺模擬評(píng)分量表（Visual analog scale，VAS）評(píng)價(jià)瘢痕狀況。VSS是臨床研究中應(yīng)用最為廣泛的瘢痕評(píng)價(jià)量表，主要包括血管分布狀況、柔韌度、色素沉著、高度，最低0分代表正常皮膚，最高13分代表愈合最差的瘢痕[11]。VAS是一條長(zhǎng)10cm的橫線，受試者在上面打分，0分代表非常滿意，10分代表非常不滿意[12]。POSAS分為OSAS部分和PSAS部分，每一項(xiàng)中1分代表正常皮膚，10分代表最差的瘢痕狀況，總分波動(dòng)在6～60分，分?jǐn)?shù)越低越接近于正常皮膚;觀察者完成OSAS部分，主要包括血管分布、色素沉淀、厚度、規(guī)則程度、柔韌度、表面面積;患者完成PSAS部分，主要包括疼痛程度、瘙癢程度、顏色變化、硬度、厚度、表面平整度[13-14]。

瘢痕的寬度在3份量表中并未得到具體體現(xiàn)，因此被設(shè)定為單獨(dú)觀察指標(biāo)。通過電話、社交軟件（比如微信等）等通訊手段及門診復(fù)查等方式實(shí)施隨訪，并做好問卷調(diào)查和影像資料記錄。所有瘢痕評(píng)價(jià)由1名對(duì)分組不知情的醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用獨(dú)立t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)來比較兩組年齡、切口長(zhǎng)度、術(shù)后直接外翻高度、3個(gè)月后瘢痕寬度以及3個(gè)評(píng)分量表的情況。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)對(duì)比切口分布狀況以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果均給出統(tǒng)計(jì)量及相應(yīng)P值，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較：本次共收集患者100例，7例因未完善隨訪資料而排除，1例因既往瘢痕疙瘩病史而排除，故最終納入研究患者92例。其中有4例患者具有2處包塊，分別行不同切口取出，故共計(jì)切口96個(gè)，病理結(jié)果均為良性。BIS組患者48例，切口50個(gè);WE-MBVMS組患者44例，切口46個(gè)?；颊呔鶠閬喼夼?，均已排除慢性疾病以及瘢痕疙瘩病史，均無抽煙及酗酒史。兩組年齡、切口長(zhǎng)度、切口部位等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組切口的術(shù)后即刻比較：WE-MBVMS組術(shù)后即刻外翻高度（4.65±0.92） mm明顯大于BIS組（0.98±0.55） mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-23.844，P=0.000），表明WE-MBVMS可以使切口更好地實(shí)現(xiàn)外翻。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后共出現(xiàn)5處線結(jié)反應(yīng)，BIS組4處（8.0%，4/50），WE-MBVMS組1處（2.2%，1/46），經(jīng)清創(chuàng)換藥后均成功愈合。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.678，P=0.410）。

2.4 兩組治療后3個(gè)月瘢痕評(píng)分結(jié)果比較：術(shù)后3個(gè)月，先前外翻的切緣均已變平坦。POSAS評(píng)分顯示：PSAS部分，兩組在瘙癢程度、疼痛程度、色澤差異及瘢痕軟硬度方面評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但WE-MBVMS組的瘢痕厚薄程度、平整程度以及總分優(yōu)于BIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;OSAS部分，觀察者在對(duì)瘢痕血管分布狀況、色素沉著狀況和柔韌度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但WE-MBVMS組的瘢痕厚度、表面平整度、表面積以及總分優(yōu)于BIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且WE-MBVMS組的瘢痕寬度、VSS評(píng)分優(yōu)于BIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3? 討論

為改善術(shù)后切口瘢痕，提出了WE-MBVMS[7]，理論上相對(duì)于傳統(tǒng)皮下縫合技術(shù)具有以下特點(diǎn)：首先，切緣的楔形修整將利于切口閉合后充分外翻;其次，楔形切除使得創(chuàng)緣兩側(cè)真皮層的接觸面積增大，局部再連/再通的微血管數(shù)量增多，利于血供重建;第三，“心形縫合”的走針方式既能保證創(chuàng)緣處的真皮層內(nèi)沒有縫線異物，又能夠?qū)崿F(xiàn)切口的精確對(duì)合，避免刺傷創(chuàng)緣處真皮;第四，縫針盡可能在真皮層潛行較遠(yuǎn)的距離，可以抓持更多質(zhì)地堅(jiān)韌的真皮組織，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)緣充分減張，從而抑制瘢痕形成[15]。為彌補(bǔ)兩種縫合技術(shù)臨床對(duì)比資料的空白，本研究通過回顧性分析對(duì)比WE-MBVMS和BIS的臨床應(yīng)用效果，探究可減輕術(shù)后瘢痕的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)WE-MBVMS較BIS在術(shù)后即刻可提供更好的切緣外翻。外翻一直被認(rèn)為是可以減輕瘢痕的措施，如Moody等[16]的研究中，將可實(shí)現(xiàn)外翻的連續(xù)水平褥式縫合同單純連續(xù)縫合進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)褥式縫合可提供更好的美觀效果。Wang等[17]的研究中，將外翻程度更高的折返埋沒縫合同埋沒垂直褥式縫合進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)折返埋沒縫合可獲得更好的愈合美觀效果。Yang等[18]的研究發(fā)現(xiàn)間斷埋沒垂直褥式縫合較傳統(tǒng)皮內(nèi)縫合可獲得更好的瘢痕評(píng)價(jià)結(jié)果。但Moody等[16]和Yang等[18]的研究均采用了不可吸收縫線縫合表皮，術(shù)后難免會(huì)留下線痕，而且拆線后縫線的張力維持便會(huì)消失，因此會(huì)影響對(duì)最終效果的判斷。Wang等的研究中為避免線痕的干擾，沒有縫合表皮，這樣會(huì)導(dǎo)致表皮易于活動(dòng)，影響皮緣淺層的對(duì)齊和切口愈合，進(jìn)而帶來偏倚。本研究同樣沒有在表皮層使用縫線，而是采用多抹棒粘閉。相關(guān)研究表明[19-22]，多抹棒同縫線具有相同的閉合效果，而且操作時(shí)間更短。因此，將多抹棒應(yīng)用在兩種方法的對(duì)比既保證了傷口表面的牢固性，又避免了線痕的產(chǎn)生。

隨訪期間BIS組并發(fā)癥發(fā)生率略高于WE-MBVMS組，可能是因?yàn)閃E-MBVMS不傷及切緣處真皮，縫線在此處距體表的距離較BIS更深，減少了線結(jié)外排的風(fēng)險(xiǎn)。但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除樣本量較少的原因。另外，不同的縫合材料在人體的組織反應(yīng)性不同，Regan等[23]發(fā)現(xiàn)單喬縫線的排線反應(yīng)明顯低于薇喬縫線，因此目前考慮線結(jié)反應(yīng)與個(gè)人體質(zhì)和縫線材料同樣相關(guān)。Kang等[24]研究發(fā)現(xiàn)，通過多媒體社交軟件可以提高術(shù)后護(hù)理及隨訪的效果;本研究同樣采用微信等社交軟件對(duì)患者進(jìn)行宣教，消除了縫合早期切口不平整帶來的困擾以及對(duì)多抹棒使用的疑問。

術(shù)后3個(gè)月外翻的皮緣均已變平坦，考慮薇喬縫線在術(shù)后1～3個(gè)月逐步失去張力直至完全吸收[5]，皮緣失去牽引而回落。最終瘢痕評(píng)分結(jié)果顯示：WE-MBVMS較BIS可獲得更令人滿意的愈合美觀效果。本次瘢痕增生主要發(fā)生在BIS組。Son等的研究表明[25]，真皮內(nèi)異物殘留和皮膚張力過大被認(rèn)為是形成瘢痕增生的重要因素。WE-MBVMS的縫針行走在切緣處真皮層下方，不形成真皮層切口異物，故減少了炎性刺激。創(chuàng)緣外翻被認(rèn)為可抵抗皮膚裂口向兩側(cè)的回縮，進(jìn)而緩解皮緣張力，減少瘢痕增生[5-6，26-27]。依據(jù)這項(xiàng)理論，WE-MBVMS在真皮層中的行針距離更遠(yuǎn)，線結(jié)收緊后牽拉的真皮組織量更多，因此可增加創(chuàng)緣外翻程度，更好實(shí)現(xiàn)減張。但未來仍需進(jìn)一步研究該技術(shù)同張力關(guān)系，來了解其減張程度和機(jī)理。

本研究隨訪時(shí)間為3個(gè)月，可能會(huì)有瘢痕穩(wěn)固或許需要半年甚至1年時(shí)間的質(zhì)疑。James等[28]研究發(fā)現(xiàn)同一個(gè)傷口術(shù)后3個(gè)月和1年的瘢痕評(píng)價(jià)對(duì)比并沒有差異，因此瘢痕可能會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而出現(xiàn)組織病理學(xué)上的變化，但未必能被瘢痕評(píng)分量表所識(shí)別，故認(rèn)為3個(gè)月的隨訪是有意義的。此外，術(shù)后3個(gè)月皮下薇喬縫線已幾乎完全吸收，體表多抹棒幾乎完全脫落，均無法提供持續(xù)的張力支持，不同技術(shù)間的差異也會(huì)消失;相似的臨床研究表明不同干預(yù)措施實(shí)施后3個(gè)月已可產(chǎn)生瘢痕外觀效果的差異[17，29-31]。當(dāng)然，如果今后課題可提供更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)，將有助于本研究的深化。

綜上，本研究通過將WE-MBVMS和BIS在乳房切口處的應(yīng)用效果對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)WE-MBVMS較BIS術(shù)后即刻可更好地實(shí)現(xiàn)外翻，術(shù)后3個(gè)月可獲得更令人滿意的瘢痕評(píng)價(jià)，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2018-11-06