彭海艷，李 超，陳 明，謝 蓉

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.門診部; b.骨科 c.急診科，南昌 330006)

膝關(guān)節(jié)是人體最為復(fù)雜、最為精細(xì)的關(guān)節(jié)，前交叉韌帶(ACL)起于股骨外髁髁間內(nèi)側(cè)面后部、股骨干縱軸正后方的髁間窩內(nèi)，止于脛骨上端髁間隆起前部稍內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板前角，呈扇形從后向前下走形[1]。ACL對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性至關(guān)重要[2]，且ACL血運(yùn)差，一旦斷裂不可再生，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的最佳選擇，此手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、并發(fā)癥少[3]。據(jù)研究[4]統(tǒng)計(jì)，ACL重建手術(shù)的成功率在90%以上，而且超七成的患者可恢復(fù)損傷前的運(yùn)動(dòng)水平。然而手術(shù)重建僅僅是康復(fù)的第一步，積極有效的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉在康復(fù)過(guò)程中舉足輕重[5]。如果術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)僵硬，二次松解手術(shù)在所難免[6]。盡管患者個(gè)人的術(shù)前損傷程度、身體素質(zhì)以及術(shù)后康復(fù)條件不盡相同，但原則上都是鼓勵(lì)早期進(jìn)行功能恢復(fù)[7]。本文主要探討關(guān)節(jié)鏡下ACL重建的術(shù)前護(hù)理及其對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)確診為膝關(guān)節(jié)ACL斷裂；2)前抽屜實(shí)驗(yàn)、拉赫曼實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；3)單純ACL斷裂；4)單側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)損傷；5)ACL斷裂時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)；6)年齡18～60歲;7)簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)骨骺未閉合的未成年人；2)合并同側(cè)或?qū)?cè)肢體半月板、副韌帶或脛骨平臺(tái)損傷；3)自體供體腘繩肌腱缺如；4)既往有下肢骨折史或關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；5)合并其他嚴(yán)重疾病如心肺功能異常等；6)依從性差，拒絕術(shù)后隨訪。

1.3 病例及分組

將100例于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)的患者納入本研究。均為經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI確診為ACL斷裂，手術(shù)時(shí)間為2018年1月至2019年1月，使用SPSS軟件隨機(jī)將100例患者分為觀察組及對(duì)照組，每組50例。2組患者均由本院同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生于關(guān)節(jié)鏡下行自體腘繩肌腱單束重建。觀察組，男33例，女17例；年齡18～49歲,平均33.6歲；左膝23例，右膝27例。對(duì)照組，男28例，女22例；年齡20～56歲,平均36.8歲；左膝21例，右膝29例。2組患者一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.4 護(hù)理方法

對(duì)照組患者給予骨科常規(guī)護(hù)理，觀察并記錄患者呼吸、體溫、脈搏、血壓四大生命體征，觀察患膝腫脹程度，并囑患者適當(dāng)抬高患肢輔以冰敷消腫，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo)，術(shù)前宣教(普及膝關(guān)節(jié)鏡相關(guān)手術(shù)知識(shí))。

觀察組患者加強(qiáng)術(shù)前護(hù)理，以北京大學(xué)第三醫(yī)院ACL重建術(shù)后康復(fù)計(jì)劃表[8]為參照指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前康復(fù)鍛煉：1)肌肉恢復(fù)：主要鍛煉方法為踝泵練習(xí)(用最大力上勾腳尖5 s后再向下踩5 s)、股四頭肌收縮(用力收縮大腿前側(cè)肌肉5 s后放松2 s)、腘繩肌收縮(膝關(guān)節(jié)完全伸直后用力下壓腳下所墊枕頭，持續(xù)5 s，放松2 s)、直抬腿練習(xí)(膝關(guān)節(jié)伸直抬離床面15°，持續(xù)到力竭)，術(shù)前康復(fù)達(dá)到患肢大腿圍度(大腿內(nèi)側(cè)肌肉最膨隆處的水平周長(zhǎng)或經(jīng)臀橫紋線水平的大腿圍長(zhǎng))與對(duì)側(cè)差值<2 cm。2)角度恢復(fù)：指導(dǎo)患者行坐位垂腿、坐位頂墻、仰臥位垂腿、坐位抱腿等方法提升膝關(guān)節(jié)屈曲角度，指導(dǎo)患者腳后跟墊枕頭，腳尖向上，膝關(guān)節(jié)向下空出以練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸直，術(shù)前康復(fù)達(dá)到患肢膝關(guān)節(jié)屈曲角度與對(duì)側(cè)差值<5°、伸直與對(duì)側(cè)相同。3)本體感覺(jué)恢復(fù)：指導(dǎo)患者行靠墻下蹲、盲視下單腿站立、平衡板訓(xùn)練。所有術(shù)前護(hù)理均在術(shù)前5 d內(nèi)予以完成，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)達(dá)到相應(yīng)術(shù)前康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入觀察組。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

術(shù)后隨訪2個(gè)月，分別記錄2組患者恢復(fù)正常步態(tài)、達(dá)到患膝關(guān)節(jié)全角度活動(dòng)(患膝主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度正常)的例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2個(gè)月，觀察組達(dá)到正常步態(tài)及患膝關(guān)節(jié)全角度活動(dòng)的比例高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組達(dá)到正常步態(tài)、患膝關(guān)節(jié)全角度活動(dòng)情況

3 討論

ACL是維持人體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中極其重要的一個(gè)組成部分，可以限制脛骨的過(guò)度前移，同時(shí)可以限制膝關(guān)節(jié)在伸直位發(fā)生過(guò)伸[9]，然而ACL一旦斷裂無(wú)法自愈或再生，若治療不當(dāng)容易造成膝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷并合并膝關(guān)節(jié)半月板等損傷，加速膝關(guān)節(jié)退行性改變[10]，手術(shù)是其唯一可行的治療方法。有研究[11]表明，不管是在一般人群中還是從事籃球、足球或羽毛球等體育運(yùn)動(dòng)的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員中，ACL損傷的發(fā)病率都在逐年增長(zhǎng)。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建治療ACL斷裂的療效確切，無(wú)論是自體肌腱、異體肌腱還是人工肌腱重建，亦或是選擇單束或雙束重建[12]，術(shù)后患者仍然需花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以恢復(fù)正常生活甚至是重新達(dá)到運(yùn)動(dòng)水平。王志群等[3]認(rèn)為，制定系統(tǒng)、科學(xué)、合理的術(shù)后護(hù)理措施對(duì)患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、減少并發(fā)癥、盡早康復(fù)起著重要作用。張曉圓等[13]通過(guò)觀察術(shù)前等速離心訓(xùn)練和補(bǔ)充乳清蛋白對(duì)ACL斷裂患者股四頭肌力量及其功能的影響,認(rèn)為術(shù)前等速離心訓(xùn)練可以顯著增加患者股四頭肌肌力,并在一定程度上改善膝關(guān)節(jié)功能,聯(lián)合補(bǔ)充乳清蛋白效果更佳。本研究將接受關(guān)節(jié)鏡下ACL重建的100例患者分為2組，觀察組進(jìn)行有針對(duì)性的術(shù)前康復(fù)護(hù)理，結(jié)果表明，通過(guò)術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及本體感覺(jué)的恢復(fù)，患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)達(dá)到正常步態(tài)、患膝關(guān)節(jié)全角度活動(dòng)的比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

總之，對(duì)即將接受關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前系統(tǒng)、有效的康復(fù)護(hù)理，可以顯著縮短患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，改善患膝關(guān)節(jié)的功能。