陶玲玲，李 敏，程 靜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透室，南昌 330006)

帶滌綸套中心靜脈置管廣泛作為維持性血液透析患者的血管通路，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立或失功時(shí)提供新的途徑。導(dǎo)管血栓形成、感染、導(dǎo)管周?chē)w維蛋白鞘形成等并發(fā)癥的發(fā)生成為縮短導(dǎo)管使用壽命的主要因素，其中導(dǎo)管血栓形成的發(fā)生率高達(dá)30%[1]。近年來(lái)，定期尿激酶封管用于預(yù)防血栓的形成受到越來(lái)越多的廣泛關(guān)注，但其相關(guān)研究較少。本研究通過(guò)對(duì)比常規(guī)肝素封管與常規(guī)肝素封管基礎(chǔ)上定期尿激酶封管對(duì)于預(yù)防血栓形成的作用，探討定期尿激酶封管在帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管血栓預(yù)防中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院以帶絳綸套中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路的維持性血液透析患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組20例。觀察組男10例，女10例；平均年齡(65.3±20.5)歲；平均留置導(dǎo)管時(shí)間(2.9±1.7)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎10例，高血壓5例，糖尿病腎病4例，血管炎引起腎功能損害1例；置管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管12例，股靜脈置管8例。對(duì)照組男12例，女8例；平均年齡(54.2±17.6)歲；平均留置導(dǎo)管時(shí)間(3.5±1.2)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎13例，高血壓3例，糖尿病腎病3例，多囊腎1例；置管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管10例，股靜脈置管10例。2組患者的年齡、性別、留置導(dǎo)管時(shí)間、原發(fā)病、置管部位等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者入組前凝血功能相關(guān)檢查均在正常范圍內(nèi)。

1.2 治療方法

所有患者均使用Covidien Lic Palindrome公司提供的Chronic Catheter雙腔導(dǎo)管，費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，透析器為Polyflux-14L，血流量控制為200～250 mL·min-1，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL·min-1，每次治療4 h，每周血液透析3次。

對(duì)照組透析結(jié)束后采用常規(guī)肝素封管。將12 500 U·支-1肝素鈉(注射用肝素鈉由南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn))用0.9%氯化鈉稀釋至4 mL，先分別向?qū)Ч軇?dòng)、靜脈端快速以脈沖方式推注生理鹽水20 mL，再根據(jù)導(dǎo)管容積分別向?qū)Ч軇?dòng)脈端、靜脈端推注混合溶液，迅速夾閉導(dǎo)管，消毒導(dǎo)管口后肝素封帽。

觀察組透析結(jié)束后在常規(guī)肝素封管的基礎(chǔ)上定期進(jìn)行尿激酶封管。每次透析結(jié)束后與對(duì)照組相同，但每2周透析結(jié)束后用一次尿激酶(注射用尿激酶由天津生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn))封管，具體操作方法：將10 萬(wàn)U·支-1尿激酶溶于4 mL生理鹽水，先分別向?qū)Ч軇?dòng)、靜脈端快速以脈沖方式推注生理鹽水20 mL，再根據(jù)導(dǎo)管容積分別推注混合溶液，立即夾閉導(dǎo)管消毒導(dǎo)管口后肝素封帽。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組透析血流量、導(dǎo)管通暢度、導(dǎo)管留置時(shí)間、更換導(dǎo)管率及封管前后凝血功能指標(biāo)[包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)]情況，觀察時(shí)間為6個(gè)月。PT、APTT、TT、Fib由普朗醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的PUN-2048B血凝分析儀測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管功能情況比較

觀察組透析血流量、導(dǎo)管通暢度以及導(dǎo)管留置時(shí)間均較對(duì)照組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組1例因?qū)Ч芷茡p更換導(dǎo)管，對(duì)照組8例更換導(dǎo)管均因?qū)Ч芄δ懿涣几鼡Q導(dǎo)管，觀察組更換導(dǎo)管率較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組導(dǎo)管功能情況比較

*P<0.05與對(duì)照組相比。

2.2 凝血功能指標(biāo)比較

2組封管前后凝血功能各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組別n時(shí)間PT t/sAPTT t/sTT t/sFib ρ/(g·L-1)對(duì)照組20封管前12.1±0.922.6±1.610.3±2.52.5±0.4封管后12.2±1.023.5±1.210.4±2.62.4±0.8觀察組20封管前11.3±0.923.2±1.410.6±2.32.4±0.8封管后11.5±1.224.8±1.310.5±2.72.6±0.5

3 討論

目前，全球接受透析的慢性腎臟病患者人數(shù)達(dá)200多萬(wàn)，并以每年7%速度增加[2]。良好的血管通路是保證透析治療效果的重要因素。美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)透析質(zhì)量評(píng)估(NKF-DOQI)指出，理想的血管通路標(biāo)準(zhǔn)為：能提供足夠的血流量，能長(zhǎng)期保持血流通暢，并發(fā)癥少(如感染、狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤等)[3]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期維持性血液透析較好的血管通路方式之一，是患者賴以生存的生命線。受高齡、動(dòng)脈硬化、肥胖、糖尿病血管病變、反復(fù)穿刺靜脈狹窄、患者自身血管問(wèn)題等因素的影響，部分患者無(wú)法行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或多次內(nèi)瘺栓塞無(wú)法再使用，給患者血液透析帶來(lái)了極大影響，故長(zhǎng)期留置帶絳綸套中心靜脈導(dǎo)管已逐步成為這些患者的重要血管通路[4]。

中心靜脈導(dǎo)管具有平均使用壽命長(zhǎng)(約為18～24個(gè)月)、可減少感染機(jī)會(huì)、不易脫落等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛應(yīng)用[5]。在美國(guó)透析患者中，使用帶絳綸套留置導(dǎo)管的透析患者己高達(dá)25%[6]。有研究[7]表明，中心靜脈導(dǎo)管1年的維持率為49%～75%。可見(jiàn)，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立或失功時(shí)，帶絳綸套中心靜脈導(dǎo)管能夠?yàn)榫S持性血液透析患者提供一種有效的血管通路。然而，血栓形成是縮短帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管壽命的常見(jiàn)原因，發(fā)生率高達(dá)30%[1]。中心靜脈導(dǎo)管血栓形成包括三種類型：導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成，部分或完全堵塞導(dǎo)管；導(dǎo)管周?chē)纬衫w維鞘；導(dǎo)管尖端血栓形成[8]。血栓形成后需重新更換導(dǎo)管、取栓及介入治療等方法，其操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重、增加患者身心痛苦，故探討如何預(yù)防血栓的形成尤其重要。近年來(lái)，定期封管對(duì)于預(yù)防血栓的形成受到越來(lái)越多的廣泛關(guān)注，找到一種安全有效的封管藥物可對(duì)維持性血液透析的進(jìn)行提供保障。本研究對(duì)比常規(guī)肝素封管和常規(guī)肝素封管基礎(chǔ)上定期尿激酶封管對(duì)于預(yù)防血栓形成的影響，為臨床提供新的理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管通暢度、透析時(shí)血流量明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示肝素封管基礎(chǔ)上定期尿激酶封管能有效預(yù)防血栓的形成。與任月運(yùn)等[9]研究一致，定期尿激酶聯(lián)合肝素封管應(yīng)用于帶絳綸套中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管栓塞發(fā)生率明顯降低，且凝血功能無(wú)明顯影響，患者未出現(xiàn)明顯的出血并發(fā)癥。其原因可能是尿激酶屬于纖溶酶制劑，使其纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而發(fā)揮溶栓作用；應(yīng)用肝素鈉封管，抗凝作用顯著，但導(dǎo)管末端內(nèi)外存在一定的濃度梯度，從而使得肝素的抗凝作用下降。此外，本研究結(jié)果還提示，2組凝血功能指標(biāo)，封管前、后以及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肝素封管基礎(chǔ)上定期尿激酶封管對(duì)于患者凝血功能無(wú)明顯影響，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，定期尿激酶封管預(yù)防帶絳綸套中心靜脈導(dǎo)管血栓形成效果是確切的。

綜上所述，定期尿激酶封管能夠降低帶絳綸套中心靜脈導(dǎo)管血栓形成，且不會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。