戴為正，傅懋林，吳美娜，王雙虎，何文欽

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,福建 泉州 362000)

隨著人口老齡化的增長，腦卒中的發(fā)病率也逐年增高，其高致殘率、高致死率給個人、家庭和社會帶來嚴(yán)重的精神及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。腦血管造影作為缺血性腦卒中血管評估的金標(biāo)準(zhǔn)，因其操作簡單、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快，而且在緊急情況下可以及時開通血管、迅速緩解癥狀以及改善預(yù)后等優(yōu)點，近年來發(fā)展較快。但是由此引起的不良反應(yīng)、并發(fā)癥也逐漸增加，其中造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是介入術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，并成為院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第三大原因[1]。

目前，臨床上對于CIN的診斷以血清肌酐變化為標(biāo)準(zhǔn)，但肌酐受年齡、性別、肌肉組成及飲食等諸多因素影響而變化，且肌酐清除率(glomerular filtration rate,GFR)下降到50%才能檢測到血清肌酐升高，因此,血清肌酐不是CIN理想的診斷指標(biāo)。國內(nèi)外研究者將尋找一個高敏感性、高特異性的早期診斷標(biāo)志物作為重點研究課題[2]。本研究主要探討中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)對行腦血管造影后出現(xiàn)CIN的早期預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月至2016年5月至中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行腦血管造影術(shù)的患者200例?；颊呔炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18歲，<80歲；2)在本院順利完成腦血管造影術(shù)及術(shù)后評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)造影劑過敏者；2)近3個月來有手術(shù)、外傷、慢性炎癥、風(fēng)濕免疫性疾病、入院48 h內(nèi)出現(xiàn)感染者；3)入院前即有腎功能不全者；4)術(shù)前使用氨基糖苷類抗生素、二甲雙胍或其他明確的腎毒性藥物等；5)拒絕簽署知情同意書的患者。

1.2 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用造影劑后48～72 h內(nèi)血清肌酐水平較基線水平升高25%，或絕對升高44.2 μmol·L-1并排除其他因素所致的急性腎功能損害，判定為CIN[3]。

1.3 研究方法

根據(jù)是否出現(xiàn)CIN將其分為CIN組(n=24)和非CIN組(n=176)。從術(shù)前2組臨床資料中，納入患者的年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓病、血脂水平、造影劑劑量、肌酐、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、NLR、糖化血紅蛋白等進行分析。2組患者均在接受造影前3 d抽取靜脈血全自動生化分析儀測血肌酐、血常規(guī)，接受造影后72 h收集靜脈血測血清肌酐值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析所得數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用受試者工作特征曲線下面積(AUROC)評估NLR對CIN的診斷價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危險因素分析

2組患者年齡、男女比例、術(shù)前糖尿病及高血壓病患病例數(shù)、造影劑劑量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組的體重指數(shù)、高脂血癥、腦血管病家族史及既往腦血管病病史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。提示年齡大、女性、糖尿病及高血壓病、造影劑劑量大是術(shù)后出現(xiàn)CIN的危險因素。

2組肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進一步分析顯示，CIN組中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、NLR及糖化血紅蛋白與非CIN組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。提示中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR及糖化血紅蛋白高，淋巴細(xì)胞計數(shù)低是術(shù)后出現(xiàn)CIN的危險因素。

2.2 ROC曲線分析

NLR判斷術(shù)后出現(xiàn)CIN的AUC為0.786，[95%CI為0.696～0.877]，根據(jù)ROC曲線確定NLR的最佳診斷臨界值為3.71，其敏感度為71.3%，特異性為69.4%，見圖1。

表1 危險因素分析

特異性圖1 NLR對術(shù)后出現(xiàn)CIN的ROC曲線分析

3 討論

CIN是院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第三大原因，在低危人群中發(fā)生率為2%，高危人群發(fā)生率高達(dá)50%[4-5]。CIN常見的危險因素包括潛在的慢性腎功能不全、高齡、血容量減少、服用腎毒性藥物等，并與造影劑的類型以及劑量相關(guān)。本研究高齡，女性，術(shù)前糖尿病及高血壓病，造影劑劑量大，中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR及糖化血紅蛋白高，淋巴細(xì)胞計數(shù)低是術(shù)后出現(xiàn)CIN的危險因素，與既往報道[6-10]基本一致。

CIN的發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚未被完全闡明，可能機制包括造影劑對腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用、造影劑導(dǎo)致的腎缺血、腎小管阻塞、炎癥反應(yīng)機制等[11]。目前認(rèn)為，造影劑主要通過對腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用和對腎臟血流動力學(xué)改變的兩種機制，互相作用，促進CIN的發(fā)展,炎癥反應(yīng)也是CIN的一個危險因素[12-13]。由于腎缺血或腎毒性作用導(dǎo)致腎血管內(nèi)皮和腎小管上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)功能發(fā)生改變，隨后，炎性因子(如NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)滲透至受損組織導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，腎功能損害進一步加重。

NLR是一種易于獲取、成本低廉、穩(wěn)定性高的炎癥標(biāo)志物[14]。許多研究[2,15-16]表明,NLR與非ST-段抬高型急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、急性腦梗死的發(fā)病率、致死率有關(guān)；也有學(xué)者[17]認(rèn)為，NLR是非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨立危險因素，但其在接受腦血管造影術(shù)患者中與CIN的關(guān)系仍不清楚。本研究試圖探討NLR與CIN發(fā)展的關(guān)聯(lián)，以通過術(shù)前NLR值來評估術(shù)后發(fā)生CIN的風(fēng)險。結(jié)果顯示，NLR是腦血管造影患者術(shù)后發(fā)生CIN的一個早期預(yù)警的標(biāo)志物，術(shù)前NLR≥3.71患者需高度警惕術(shù)后CIN可能。術(shù)前對患者進行NLR評估，可在肌酐水平升高前更早發(fā)現(xiàn)腎功能受損，為提前預(yù)防及盡早藥物干預(yù)治療CIN提供依據(jù)。

本研究存在的不足：樣本量較小，并且未與其他炎性標(biāo)志物進行比較。