孟小芬，李華，楊屹，張迪，徐心，魏富娟，楊紅星，賀倩

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安 710004）

慢性腹瀉病因篩查常需要行結(jié)腸鏡檢查，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)此類患者腸道準(zhǔn)備較普通患者困難。目前，臨床上廣泛應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（compound polyethylene glycol electrolyte powder，PGEP）行結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備。腹瀉患者腸道準(zhǔn)備研究較少。已有研究[1]證明，PGEP的用藥劑量，尤其用藥時間是影響腸道準(zhǔn)備充分與否的關(guān)鍵因素。本研究回顧性分析2017年3月－2018年3月行結(jié)腸鏡檢查的119例慢性腹瀉患者，結(jié)果證實結(jié)腸鏡檢查前4 h服用PGEP 104.34 g（1 500 ml），然后在檢查前2 h口服50.00%硫酸鎂（MgSO4）50 ml，再飲用500 ml溫開水，可以提高慢性腹瀉患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的效果和耐受性，減少不良反應(yīng)，安全性好。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科行結(jié)腸鏡檢查的慢性腹瀉患者119例。其中，男54例，女65例，年齡20～68歲，平均（45.20±15.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腹瀉患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道梗阻、出血和穿孔，胃潴留，中毒性巨結(jié)腸癥，腸扭轉(zhuǎn)，肝腎功能不全，腹水，水電解質(zhì)紊亂，妊娠期婦女，近2年內(nèi)進(jìn)行過腸道手術(shù)或近2周內(nèi)患腸道活動性、感染性疾病[2]，患有影響腸道動力功能的系統(tǒng)性疾病，如甲亢、慢性腎病和糖尿病等，正在或需要繼續(xù)口服影響腸道功能的藥物，如止瀉藥及精神病相關(guān)藥物等；伴有心肺功能疾患或其他器官功能障礙，不宜行腸鏡檢查患者；對本研究所包含藥物過敏者。

1.2 方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備方案 37例患者（A組）于結(jié)腸鏡檢查前4 h口服PGEP 139.12 g（2 000 ml）；42例患者（B組）檢查前4 h口服PGEP 208.68 g（3 000 ml）；另外40例患者（C組）檢查前4 h服用PGEP 104.34 g（1 500 ml），檢查前2 h口服50.00% MgSO450 ml，再飲用溫開水500 ml，至排泄液似清水樣。所有患者在結(jié)腸鏡檢查前1 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食。檢查日禁食至檢查完畢。服藥后4 h行腸鏡檢查。

1.2.2 結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備有效性評價 由工作年限為12年的同一內(nèi)鏡醫(yī)師使用奧林巴斯CV-290電子結(jié)腸鏡進(jìn)行評價記錄。進(jìn)鏡時間為結(jié)腸鏡開始進(jìn)入肛門直至到達(dá)回盲部所用的時間。退鏡時間為結(jié)腸鏡從回盲部退至肛門外所用的時間。Boston腸道準(zhǔn)備評估量表（boston bowel preparation scale，BBPS）[3]：將結(jié)直腸分3段，左側(cè)結(jié)腸（乙狀結(jié)腸、直腸）、中段結(jié)腸（橫結(jié)腸、降結(jié)腸）、右側(cè)結(jié)腸（回盲部、升結(jié)腸），每段評分3分，總計9分。3分：視野清晰，不影響進(jìn)鏡及觀察；2分：視野尚清，吸引后不影響觀察；1分：視野模糊，影響進(jìn)鏡及觀察，腸道準(zhǔn)備較差；0分：腸腔積滿糊狀便或糞水，腸道準(zhǔn)備差，嚴(yán)重影響進(jìn)鏡及觀察。總評分標(biāo)準(zhǔn)：0～4分，腸道準(zhǔn)備效果差；5～9分，腸道準(zhǔn)備效果優(yōu)良。腸腔內(nèi)氣泡：3分為大量氣泡；2分為較多氣泡；1分為少量氣泡；0分為無氣泡。

1.2.3 患者耐受性及腸道準(zhǔn)備方法安全性的評價 記錄腸道準(zhǔn)備中不良反應(yīng)情況，包括：腹脹、腹痛、惡心、出冷汗、頭暈、心悸和饑餓感等，并進(jìn)行評分（0分：無不適；1分：輕度不適；2分：中度不適；3分：重度不適）；腸道準(zhǔn)備結(jié)束后填寫問卷（0分：腸道準(zhǔn)備過程無不適；1分：輕度不適；2分：可耐受；3分：不能耐受），并詢問患者是否愿意以同樣方法再次行結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析檢驗，組間兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者腸道準(zhǔn)備有效性評價

在腸道準(zhǔn)備有效性方面比較，C組的進(jìn)鏡時間和退鏡時間明顯短于A和B組；C組的BBPS評分明顯高于A和B組；C組的腸腔內(nèi)氣泡評分明顯低于A和B組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 3組患者耐受性及腸道準(zhǔn)備方法安全性的評價

在患者耐受性和腸道準(zhǔn)備方法安全性方面，C組的腸道準(zhǔn)備接受率和再次腸道準(zhǔn)備接受率明顯高于A組及B組；C組的總體不良反應(yīng)評分明顯低于A組及B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 3組腸道準(zhǔn)備方法有效性比較（±s）Table 1 Comparison of intestinal preparation effectiveness among the three groups （±s）

表1 3組腸道準(zhǔn)備方法有效性比較（±s）Table 1 Comparison of intestinal preparation effectiveness among the three groups （±s）

注：1）與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 進(jìn)鏡時間/min 退鏡時間/min BBPS總分/分 腸腔內(nèi)氣泡評分/分A組（n=37） 8.10±0.80 12.20±0.85 6.35±0.25 0.75±0.65 B 組（n=42） 7.25±0.60 11.02±0.45 7.50±0.35 0.45±0.25 C 組（n=40） 6.21±0.481）2） 9.08±0.731）2） 8.52±0.371）2） 0.26±0.141）2）F值 6.37 8.51 16.45 18.62 P值 0.001 0.001 0.000 0.000

表2 3組患者耐受性和安全性比較Table 2 Comparison of tolerance and safety among the three groups

3 討論

腹瀉是指排便次數(shù)增多（＞3次/d），糞便量增加（＞200 g/d），且糞便水分增加（含水量＞85.00%），質(zhì)地稀薄[4]，慢性腹瀉是指腹瀉反復(fù)或持續(xù)超過4周[5]。近年來，飲食習(xí)慣的改變導(dǎo)致慢性腹瀉疾患增多，結(jié)腸鏡檢查患者亦增加。結(jié)腸鏡檢查對慢性腹瀉的診斷有重要的意義。國內(nèi)外常用口服PGEP作為主要的腸道準(zhǔn)備方式[6]。歐美國家推薦劑量為3 000～4 000 ml，亞洲國家用2 000～3 000 ml。目前，慢性腹瀉患者的結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備鮮有臨床研究。受傳統(tǒng)觀念影響，一般認(rèn)為腹瀉患者容易進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，常用劑量為2 000 ml，但在臨床過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，大部分慢性腹瀉患者用常規(guī)藥物劑量進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時效果不佳、視野不清，導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查操作時間延長、增加患者的痛苦，甚至中斷結(jié)腸鏡檢查。其原因可能為慢性腹瀉患者胃腸道的吸收、消化、分泌和運動等功能發(fā)生紊亂或障礙[7]，導(dǎo)致排泄異常、無力，以致在短時間內(nèi)難以完成腸道準(zhǔn)備。亦有報道[8]指出，有些便秘患者的癥狀表現(xiàn)為腹瀉，若單純增加PGEP口服劑量，導(dǎo)致飲水量較大，腸道準(zhǔn)備過程中容易出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹脹等不良反應(yīng)，部分患者依從性及耐受性差，腸道清潔度低造成視野不清，容易遺漏微小病變[9-11]。

作為國內(nèi)傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備藥物，MgSO4歷史久遠(yuǎn)，費用低廉，使用廣泛。其作用原理是：MgSO4本身不會被胃腸道所吸收，可增高腸腔內(nèi)的滲透壓，促進(jìn)消化液分泌，保持腸腔內(nèi)的水分，促進(jìn)腸道蠕動而排空腸內(nèi)容物[12]，可起到良好的腸道準(zhǔn)備效果。但慢性腹瀉患者往往胃腸道的功能發(fā)生紊亂或障礙，短時內(nèi)難于將大便完全排出。因此，傳統(tǒng)的單次或分次給藥方法有待于進(jìn)一步的優(yōu)化和改進(jìn)，通過利用藥物的不同機(jī)制，組合相關(guān)腸道準(zhǔn)備藥物，從而發(fā)揮各自的優(yōu)勢，減少單次飲水量，進(jìn)而提高患者腸道準(zhǔn)備有效性、耐受性及安全性。因此，找到適合慢性腹瀉患者的優(yōu)化腸道準(zhǔn)備方案，值得臨床上探索。

服用腸道準(zhǔn)備藥物的劑量及用藥時間對于腸道準(zhǔn)備非常重要。根據(jù)參考文獻(xiàn)及已有研究[1，13-14]證明，PGEP的用藥劑量，尤其用藥時間是影響腸道準(zhǔn)備充分與否的關(guān)鍵因素。本研究顯示，C組的進(jìn)鏡時間和退鏡時間明顯短于A和B組；C組的BBPS評分明顯高于A和B組；C組的腸腔內(nèi)氣泡評分明顯低于A和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，考慮到患者腸動力減弱等因素影響，采用合理安排口服PGEP聯(lián)合MgSO4，充分發(fā)揮各自藥物特性，將液體量降低到2 050 ml，可以減少服用液體劑量，有效地提高了腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量及效果，降低結(jié)腸鏡檢查中腸道準(zhǔn)備藥物的費用，為慢性腹瀉患者行結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備口服藥物的用量及時間選擇，提供實踐基礎(chǔ)及理論依據(jù)。

在患者耐受性和安全性方面，C組的腸道準(zhǔn)備接受率和再次腸道準(zhǔn)備接受率明顯高于A組及B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組的總體不良反應(yīng)評分明顯低于A組及B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因是檢查前4 h服用PGEP 1 500 ml，可使患者的大便松動，軟化糞便，有利于間斷結(jié)腸運動將其排出體外，減少了黏稠糞便產(chǎn)生的概率，而檢查前2 h口服50.00% MgSO450 ml，適當(dāng)刺激腸蠕動，加快糞液排出體外，減少PEGP用量及患者飲水量，減輕了患者的不適感，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，依從性及耐受性增高，從而保障慢性腹瀉患者高質(zhì)量腸道準(zhǔn)備完成。

綜上所述，對于慢性腹瀉患者，通過合理安排口服腸道準(zhǔn)備藥物PGEP與MgSO4組合，將攝入液體量維持在2 050 ml，減少患者腸道準(zhǔn)備藥物的用量，減輕患者的不適感，增加了患者的耐受性和依從性，同時做好個體化健康教育[15]，保障結(jié)腸鏡檢查順利進(jìn)行。