林琳，吳靜，劉紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100038）

回腸末端指回盲瓣至回腸肛側(cè)30.0 cm以內(nèi)的小腸部分，為小腸和大腸的交界處，由于糞便的積存和細(xì)菌的滋生，是小腸疾病的好發(fā)部位[1]。單人操作全結(jié)腸鏡檢查使其順利進(jìn)入回腸末端的概率增加，從而對回腸末端病變的發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)提高[2]?；啬c末端病變可能是全身疾病的局部表現(xiàn)，亦可為非特異性病變，但不同病因的診治和預(yù)后不盡相同。本文旨在分析經(jīng)全結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的回腸末端病變及其病因，從而對臨床診治提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年－2017年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，并首次發(fā)現(xiàn)回腸末端病變的患者資料。共182例患者納入本研究（排除13例未取活檢者）。其中，男124例（68.1%），女58例（31.9%），年齡21～83歲，平均（50.3±14.8）歲。44例（24.2%）存在過敏相關(guān)疾病史，其中過敏性鼻炎14例、支氣管哮喘1例和濕疹/蕁麻疹29例。41例（22.5%）近期應(yīng)用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），如：阿司匹林和洛索洛芬等。

患者就診原因包括：健康體檢53例（29.1%）、腹痛40例（22.0%）、腹瀉26例（14.3%）、腹部不適13例（7.1%）、結(jié)腸術(shù)后復(fù)查11例（6.0%）、便血11例（6.0%）、便秘10例（5.5%）、結(jié)腸息肉復(fù)查9例（4.9%）、肛周疾病3例（1.6%）、腹脹3例（1.6%）、腫瘤標(biāo)志物升高2例（1.1%）和消瘦1例（0.5%）。

排除因各種原因未采取活檢行病理檢查者。分析患者的一般資料、主要癥狀、既往史[過敏性疾病史（如過敏性鼻炎、支氣管哮喘、蕁麻疹、濕疹等）和應(yīng)用NSAIDs相關(guān)藥物]、結(jié)腸鏡下表現(xiàn)及病理診斷、其他臨床情況和隨訪等。所有患者術(shù)前均簽署全結(jié)腸鏡檢查知情同意書。

1.2 全結(jié)腸鏡檢查

檢查前應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅲ）（福靜清，IPSEN，生產(chǎn)批號(hào)：M24544）清潔腸道；應(yīng)用Olympus CF-260、PCF-260或CF-290進(jìn)行單人全結(jié)腸鏡檢查；進(jìn)鏡至回腸末端10.0 cm充氣后，觀察回腸末端情況。內(nèi)鏡下若發(fā)現(xiàn)回腸末端病變，取≥1塊活檢行病理學(xué)檢查，必要時(shí)結(jié)合免疫組化和特殊染色等協(xié)助診斷。記錄回腸末端病變和其他大腸病變的情況。

1.3 病變觀察指標(biāo)

記錄回腸末端病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，同時(shí)記錄有無并存大腸病變及類型，追蹤病理結(jié)果。

1.4 確定診斷

結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、全結(jié)腸鏡和活檢病理明確患者的診斷，如：潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）、克羅恩?。–rohn’s disease，CD）、腸結(jié)核、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）和NSAIDs相關(guān)性腸病等；其他找不到原因者，診斷為非特異性回腸末端病變。

2 結(jié)果

2.1 全結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)的回腸末端病變包括：黏膜糜爛119例（65.4%）、潰瘍性病變31例（17.0%）、黏膜充血腫脹26例（14.3%）和多發(fā)黏膜隆起6例（3.3%），不同回腸末端病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)見附圖。黏膜糜爛性病變中，單發(fā)43例（36.1%），多發(fā)76例（63.9%）；潰瘍性病變中，單發(fā)13例（41.9%），多發(fā)18例（58.1%）。結(jié)腸鏡檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸病變：結(jié)腸息肉69例（37.9%），結(jié)腸散在充血、糜爛或潰瘍14例（7.7%），結(jié)腸憩室8例（4.4%）（其中1例合并憩室炎）。

2.2 確定診斷

結(jié)合患者的臨床情況、輔助檢查和活檢病理等：22例診斷NSAIDs相關(guān)胃腸病，14例考慮NSAIDs和過敏相關(guān)疾病均有可能，12例診斷EGE，6例診斷為淋巴濾泡增生，4例患者診斷UC，2例患者診斷IgA血管炎，1例腸結(jié)核，1例隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸?。╟ryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE），1例 CD。絕大多數(shù)病變（119/182）未找到明確病因，診斷非特異性回腸末端病變。

附圖 不同回腸末端病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)Attached fig.Endoscopic features of terminal ileum lesion

確診為不同疾病的患者，就診的主要原因和內(nèi)鏡下表現(xiàn)均不盡相同：①119例（65.4%）非特異性回腸末端病變者，體檢（38例）是最常見就診原因，內(nèi)鏡下回腸末端77例為黏膜糜爛、19例為潰瘍和23例為黏膜充血腫脹；同時(shí)經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，42例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉、7例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室和12例發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸黏膜充血/糜爛；②22例（12.1%）NSAIDs相關(guān)腸病者，體檢（8例）是最常見的就診原因，內(nèi)鏡下回腸末端17例為黏膜糜爛、3例為潰瘍和2例為黏膜充血腫脹，同時(shí)經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，11例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉、1例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室和另1例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)潰瘍；③14例（7.7%）NSAIDs和/或過敏相關(guān)疾病者，便血（4例）和腹瀉（4例）是最常見癥狀，內(nèi)鏡下回腸末端表現(xiàn)為黏膜糜爛11例、潰瘍2例和黏膜充血腫脹1例，同時(shí)發(fā)現(xiàn)6例結(jié)腸息肉；④12例（6.6%）EGE者，腹痛（4例）最為多見，內(nèi)鏡下回腸末段發(fā)現(xiàn)黏膜糜爛（11例）和潰瘍（1例），同時(shí)8例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉；⑤6例（3.3%）淋巴濾泡增生者，3例出現(xiàn)腹部不適，內(nèi)鏡下回腸末端均表現(xiàn)為多發(fā)黏膜隆起（6例），1例同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉；⑥4例（2.2%）UC者，均以腹瀉為主要癥狀，內(nèi)鏡下回腸末端表現(xiàn)為2例多發(fā)黏膜糜爛、1例單發(fā)和1例多發(fā)潰瘍；⑦2例（1.1%）IgA血管炎者，均以腹痛為主要表現(xiàn)，內(nèi)鏡下回腸末端表現(xiàn)為1例多發(fā)黏膜糜爛和另1例多發(fā)潰瘍，其中1例胃鏡表現(xiàn)為十二指腸降部糜爛；⑧腸結(jié)核者以腹痛為主要表現(xiàn)，結(jié)腸鏡表現(xiàn)為回盲部變形、回腸末端和回盲部潰瘍以及橫結(jié)腸糜爛；⑨CMUSE者以腹瀉伴發(fā)育不良為主要表現(xiàn)，回腸末端發(fā)現(xiàn)單發(fā)、0.2 cm×0.2 cm大小潰瘍，膠囊內(nèi)鏡和手術(shù)標(biāo)本顯示小腸多發(fā)潰瘍、狹窄，經(jīng)病理和排除其他疾病后診斷；⑩CD者以便血為主要表現(xiàn)，結(jié)腸鏡提示回腸末端多發(fā)潰瘍伴出血和結(jié)腸息肉，膠囊內(nèi)鏡顯示回腸多發(fā)潰瘍瘢痕。

2.3 隨訪

僅39例（21.4%）患者接受隨訪，于1或2年后再次行結(jié)腸鏡檢查：12例回腸末端病變存在（鏡下病變無加重者），27例病變消失。具體情況：①1例CD和2例UC者復(fù)查腸鏡：病變存在；②2例EGE和1例NSAIDs和/或過敏相關(guān)者復(fù)查腸鏡：病變消失；③7例NSAIDs相關(guān)胃腸病者復(fù)查腸鏡：5例病變消失，2例存在；④26例非特異性回腸末端病變者復(fù)查腸鏡：19例病變消失，7例存在。

3 討論

本研究共納入182例經(jīng)全結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端病變的患者，男性居多，青老年均有檢出。這些患者就診排名前3位的原因分別為：健康體檢（53/182）、腹痛（40/182）和腹瀉（26/182）。有研究[3]顯示，回腸末端潰瘍性病變臨床上以腹痛、發(fā)熱和便血最常見，鑒別較為困難。本研究中便血（11/182）為患者就診的第5位原因，與結(jié)腸術(shù)后復(fù)查相同（11/182），無發(fā)熱患者。筆者認(rèn)為，本研究中患者就診的主要原因與以往的研究有差異，與研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)不同和單中心回顧性研究有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)回腸末端病變包括黏膜糜爛（119/182）、潰瘍（31/182）、黏膜充血腫脹（26/182）和多發(fā)黏膜隆起（6/182），且單發(fā)和多發(fā)糜爛/潰瘍均存在，并無特征性表現(xiàn)。部分患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)了結(jié)直腸息肉（69/182）、黏膜充血糜爛或潰瘍（14/182）和結(jié)腸憩室（8/182）。

研究顯示，引起小腸炎癥性病變的常見疾病包括：CD、NSAIDs相關(guān)性腸病、腸結(jié)核、慢性放射性腸炎、EGE、乳糜瀉和自身免疫性腸病等[4-7]。本研究中，回腸末端病變確診的疾病有：NSAIDs相關(guān)腸?。?2/182）、NSAIDs和/或過敏相關(guān)性疾?。?4/182）、EGE（12/182）、淋巴濾泡增生（6/182）、UC（4/182）、IgA血管炎（2/182）、CD（1/182）、腸結(jié)核（1/182）和CMUSE（1/182）。小腸腫瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)低于胃腸道的其他部位，原發(fā)性小腸惡性腫瘤的發(fā)病率僅占胃腸道惡性腫瘤的2.0%[7]，本研究中未發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤。

EGE是相對少見的慢性炎癥性疾病，其特征是消化道各層的嗜酸性粒細(xì)胞片狀或彌漫性浸潤，行結(jié)腸鏡檢查多點(diǎn)活檢病理提示嗜酸性粒細(xì)胞增多（≥30/HPF）[8]。EGE無特異性消化道癥狀，約1/3同時(shí)有食管或結(jié)腸受累[9]。本研究中診斷了12例EGE者，腹痛為主要的就診原因，內(nèi)鏡下回腸末端表現(xiàn)為黏膜糜爛或潰瘍，部分患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉。筆者認(rèn)為，因本研究內(nèi)鏡下活檢塊數(shù)的限制，可能低估該病的檢出情況。

本研究中，不同疾病患者就診的原因不同，NSAIDs相關(guān)腸病者有相當(dāng)一部分為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下顯示回腸末端黏膜充血腫脹、糜爛或潰瘍，提示長期應(yīng)用NSAIDs相關(guān)藥物的患者，即使無明顯消化道癥狀，仍需警惕NSAIDs相關(guān)的胃腸道損害。有研究[10]顯示，應(yīng)用NSAIDs相關(guān)藥物，并出現(xiàn)消化性潰瘍出血的老年患者，95.0%出現(xiàn)小腸黏膜糜爛和55.0%出現(xiàn)小腸潰瘍。這提示：結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端病變考慮NSAIDs相關(guān)腸病時(shí)，需注意行胃鏡檢查除外上消化道損傷和且行膠囊內(nèi)鏡了解全小腸的情況。IgA血管炎、腸結(jié)核和EGE則以腹痛為主要就診原因。

除了常見疾病，本研究還有1例腹瀉、發(fā)育不良者明確診斷為罕見疾病CMUSE。CMUSE病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床典型表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹瀉、小腸潰瘍和狹窄、術(shù)后復(fù)發(fā)傾向及激素治療有效，最終診斷依靠病理[11-12]。本例患者回腸末端僅表現(xiàn)一處0.2 cm×0.2 cm小潰瘍，無特征性表現(xiàn)，這提示：發(fā)現(xiàn)回腸末端病變一定要結(jié)合臨床，積極尋找原因，不要漏診/誤診少見疾病。

本研究中，超過半數(shù)患者（119/182）未找到明確病因，診斷為非特異性回腸末端病變。與NSAIDs相關(guān)腸病者相似，這部分病變有一些為體檢發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下無典型的表現(xiàn)，回腸末端黏膜糜爛、潰瘍和充血腫脹者均存在。本研究中，內(nèi)鏡活檢僅取1塊或以上，故有可能遺漏一些診斷。診斷非特異性病變的患者時(shí)，部分患者可能為非特異性小腸炎癥[13]，長期隨訪不能確診其他疾病，但部分仍有可能是炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）或者其他疾病，仍需密切隨訪，必要時(shí)可進(jìn)一步行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查，了解全小腸情況[14-15]。本研究隨訪率不高（21.4%），非特異性病變者26例進(jìn)行了結(jié)腸鏡隨訪，有7例患者回腸末端病變?nèi)源嬖?。以上表明，醫(yī)生和患者對回腸末端病變的重視程度不高，應(yīng)加強(qiáng)患者教育，以增加患者的依從性。

綜上所述，回腸末端病變的病因多樣，臨床表現(xiàn)不同，內(nèi)鏡下無特征性表現(xiàn)，部分診斷困難。EGE和NSAIDs相關(guān)腸病為不可忽視的病因。即使診斷非特異性病變?nèi)孕栝L期隨訪。