林琳,吳靜,劉紅
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 消化內(nèi)科,北京 100038)
回腸末端指回盲瓣至回腸肛側(cè)30.0 cm以內(nèi)的小腸部分,為小腸和大腸的交界處,由于糞便的積存和細(xì)菌的滋生,是小腸疾病的好發(fā)部位[1]。單人操作全結(jié)腸鏡檢查使其順利進(jìn)入回腸末端的概率增加,從而對(duì)回腸末端病變的發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)提高[2]?;啬c末端病變可能是全身疾病的局部表現(xiàn),亦可為非特異性病變,但不同病因的診治和預(yù)后不盡相同。本文旨在分析經(jīng)全結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的回腸末端病變及其病因,從而對(duì)臨床診治提供幫助。
回顧性分析2009年-2017年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查,并首次發(fā)現(xiàn)回腸末端病變的患者資料。共182例患者納入本研究(排除13例未取活檢者)。其中,男124例(68.1%),女58例(31.9%),年齡21~83歲,平均(50.3±14.8)歲。44例(24.2%)存在過(guò)敏相關(guān)疾病史,其中過(guò)敏性鼻炎14例、支氣管哮喘1例和濕疹/蕁麻疹29例。41例(22.5%)近期應(yīng)用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs),如:阿司匹林和洛索洛芬等。
患者就診原因包括:健康體檢53例(29.1%)、腹痛40例(22.0%)、腹瀉26例(14.3%)、腹部不適13例(7.1%)、結(jié)腸術(shù)后復(fù)查11例(6.0%)、便血11例(6.0%)、便秘10例(5.5%)、結(jié)腸息肉復(fù)查9例(4.9%)、肛周疾病3例(1.6%)、腹脹3例(1.6%)、腫瘤標(biāo)志物升高2例(1.1%)和消瘦1例(0.5%)。
排除因各種原因未采取活檢行病理檢查者。分析患者的一般資料、主要癥狀、既往史[過(guò)敏性疾病史(如過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘、蕁麻疹、濕疹等)和應(yīng)用NSAIDs相關(guān)藥物]、結(jié)腸鏡下表現(xiàn)及病理診斷、其他臨床情況和隨訪等。所有患者術(shù)前均簽署全結(jié)腸鏡檢查知情同意書(shū)。
檢查前應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅲ)(福靜清,IPSEN,生產(chǎn)批號(hào):M24544)清潔腸道;應(yīng)用Olympus CF-260、PCF-260或CF-290進(jìn)行單人全結(jié)腸鏡檢查;進(jìn)鏡至回腸末端10.0 cm充氣后,觀察回腸末端情況。內(nèi)鏡下若發(fā)現(xiàn)回腸末端病變,取≥1塊活檢行病理學(xué)檢查,必要時(shí)結(jié)合免疫組化和特殊染色等協(xié)助診斷。記錄回腸末端病變和其他大腸病變的情況。
記錄回腸末端病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn),同時(shí)記錄有無(wú)并存大腸病變及類型,追蹤病理結(jié)果。
結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、全結(jié)腸鏡和活檢病理明確患者的診斷,如:潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)、克羅恩?。–rohn’s disease,CD)、腸結(jié)核、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis,EGE)和NSAIDs相關(guān)性腸病等;其他找不到原因者,診斷為非特異性回腸末端病變。
結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)的回腸末端病變包括:黏膜糜爛119例(65.4%)、潰瘍性病變31例(17.0%)、黏膜充血腫脹26例(14.3%)和多發(fā)黏膜隆起6例(3.3%),不同回腸末端病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)見(jiàn)附圖。黏膜糜爛性病變中,單發(fā)43例(36.1%),多發(fā)76例(63.9%);潰瘍性病變中,單發(fā)13例(41.9%),多發(fā)18例(58.1%)。結(jié)腸鏡檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸病變:結(jié)腸息肉69例(37.9%),結(jié)腸散在充血、糜爛或潰瘍14例(7.7%),結(jié)腸憩室8例(4.4%)(其中1例合并憩室炎)。
結(jié)合患者的臨床情況、輔助檢查和活檢病理等:22例診斷NSAIDs相關(guān)胃腸病,14例考慮NSAIDs和過(guò)敏相關(guān)疾病均有可能,12例診斷EGE,6例診斷為淋巴濾泡增生,4例患者診斷UC,2例患者診斷IgA血管炎,1例腸結(jié)核,1例隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸?。╟ryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis,CMUSE),1例 CD。絕大多數(shù)病變(119/182)未找到明確病因,診斷非特異性回腸末端病變。
附圖 不同回腸末端病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)Attached fig.Endoscopic features of terminal ileum lesion
確診為不同疾病的患者,就診的主要原因和內(nèi)鏡下表現(xiàn)均不盡相同:①119例(65.4%)非特異性回腸末端病變者,體檢(38例)是最常見(jiàn)就診原因,內(nèi)鏡下回腸末端77例為黏膜糜爛、19例為潰瘍和23例為黏膜充血腫脹;同時(shí)經(jīng)結(jié)腸鏡檢查,42例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉、7例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室和12例發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸黏膜充血/糜爛;②22例(12.1%)NSAIDs相關(guān)腸病者,體檢(8例)是最常見(jiàn)的就診原因,內(nèi)鏡下回腸末端17例為黏膜糜爛、3例為潰瘍和2例為黏膜充血腫脹,同時(shí)經(jīng)結(jié)腸鏡檢查,11例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉、1例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室和另1例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)潰瘍;③14例(7.7%)NSAIDs和/或過(guò)敏相關(guān)疾病者,便血(4例)和腹瀉(4例)是最常見(jiàn)癥狀,內(nèi)鏡下回腸末端表現(xiàn)為黏膜糜爛11例、潰瘍2例和黏膜充血腫脹1例,同時(shí)發(fā)現(xiàn)6例結(jié)腸息肉;④12例(6.6%)EGE者,腹痛(4例)最為多見(jiàn),內(nèi)鏡下回腸末段發(fā)現(xiàn)黏膜糜爛(11例)和潰瘍(1例),同時(shí)8例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉;⑤6例(3.3%)淋巴濾泡增生者,3例出現(xiàn)腹部不適,內(nèi)鏡下回腸末端均表現(xiàn)為多發(fā)黏膜隆起(6例),1例同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉;⑥4例(2.2%)UC者,均以腹瀉為主要癥狀,內(nèi)鏡下回腸末端表現(xiàn)為2例多發(fā)黏膜糜爛、1例單發(fā)和1例多發(fā)潰瘍;⑦2例(1.1%)IgA血管炎者,均以腹痛為主要表現(xiàn),內(nèi)鏡下回腸末端表現(xiàn)為1例多發(fā)黏膜糜爛和另1例多發(fā)潰瘍,其中1例胃鏡表現(xiàn)為十二指腸降部糜爛;⑧腸結(jié)核者以腹痛為主要表現(xiàn),結(jié)腸鏡表現(xiàn)為回盲部變形、回腸末端和回盲部潰瘍以及橫結(jié)腸糜爛;⑨CMUSE者以腹瀉伴發(fā)育不良為主要表現(xiàn),回腸末端發(fā)現(xiàn)單發(fā)、0.2 cm×0.2 cm大小潰瘍,膠囊內(nèi)鏡和手術(shù)標(biāo)本顯示小腸多發(fā)潰瘍、狹窄,經(jīng)病理和排除其他疾病后診斷;⑩CD者以便血為主要表現(xiàn),結(jié)腸鏡提示回腸末端多發(fā)潰瘍伴出血和結(jié)腸息肉,膠囊內(nèi)鏡顯示回腸多發(fā)潰瘍瘢痕。
僅39例(21.4%)患者接受隨訪,于1或2年后再次行結(jié)腸鏡檢查:12例回腸末端病變存在(鏡下病變無(wú)加重者),27例病變消失。具體情況:①1例CD和2例UC者復(fù)查腸鏡:病變存在;②2例EGE和1例NSAIDs和/或過(guò)敏相關(guān)者復(fù)查腸鏡:病變消失;③7例NSAIDs相關(guān)胃腸病者復(fù)查腸鏡:5例病變消失,2例存在;④26例非特異性回腸末端病變者復(fù)查腸鏡:19例病變消失,7例存在。
本研究共納入182例經(jīng)全結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端病變的患者,男性居多,青老年均有檢出。這些患者就診排名前3位的原因分別為:健康體檢(53/182)、腹痛(40/182)和腹瀉(26/182)。有研究[3]顯示,回腸末端潰瘍性病變臨床上以腹痛、發(fā)熱和便血最常見(jiàn),鑒別較為困難。本研究中便血(11/182)為患者就診的第5位原因,與結(jié)腸術(shù)后復(fù)查相同(11/182),無(wú)發(fā)熱患者。筆者認(rèn)為,本研究中患者就診的主要原因與以往的研究有差異,與研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)不同和單中心回顧性研究有關(guān)。
本研究發(fā)現(xiàn)回腸末端病變包括黏膜糜爛(119/182)、潰瘍(31/182)、黏膜充血腫脹(26/182)和多發(fā)黏膜隆起(6/182),且單發(fā)和多發(fā)糜爛/潰瘍均存在,并無(wú)特征性表現(xiàn)。部分患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)了結(jié)直腸息肉(69/182)、黏膜充血糜爛或潰瘍(14/182)和結(jié)腸憩室(8/182)。
研究顯示,引起小腸炎癥性病變的常見(jiàn)疾病包括:CD、NSAIDs相關(guān)性腸病、腸結(jié)核、慢性放射性腸炎、EGE、乳糜瀉和自身免疫性腸病等[4-7]。本研究中,回腸末端病變確診的疾病有:NSAIDs相關(guān)腸?。?2/182)、NSAIDs和/或過(guò)敏相關(guān)性疾?。?4/182)、EGE(12/182)、淋巴濾泡增生(6/182)、UC(4/182)、IgA血管炎(2/182)、CD(1/182)、腸結(jié)核(1/182)和CMUSE(1/182)。小腸腫瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)低于胃腸道的其他部位,原發(fā)性小腸惡性腫瘤的發(fā)病率僅占胃腸道惡性腫瘤的2.0%[7],本研究中未發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤。
EGE是相對(duì)少見(jiàn)的慢性炎癥性疾病,其特征是消化道各層的嗜酸性粒細(xì)胞片狀或彌漫性浸潤(rùn),行結(jié)腸鏡檢查多點(diǎn)活檢病理提示嗜酸性粒細(xì)胞增多(≥30/HPF)[8]。EGE無(wú)特異性消化道癥狀,約1/3同時(shí)有食管或結(jié)腸受累[9]。本研究中診斷了12例EGE者,腹痛為主要的就診原因,內(nèi)鏡下回腸末端表現(xiàn)為黏膜糜爛或潰瘍,部分患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉。筆者認(rèn)為,因本研究?jī)?nèi)鏡下活檢塊數(shù)的限制,可能低估該病的檢出情況。
本研究中,不同疾病患者就診的原因不同,NSAIDs相關(guān)腸病者有相當(dāng)一部分為體檢偶然發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下顯示回腸末端黏膜充血腫脹、糜爛或潰瘍,提示長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs相關(guān)藥物的患者,即使無(wú)明顯消化道癥狀,仍需警惕NSAIDs相關(guān)的胃腸道損害。有研究[10]顯示,應(yīng)用NSAIDs相關(guān)藥物,并出現(xiàn)消化性潰瘍出血的老年患者,95.0%出現(xiàn)小腸黏膜糜爛和55.0%出現(xiàn)小腸潰瘍。這提示:結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端病變考慮NSAIDs相關(guān)腸病時(shí),需注意行胃鏡檢查除外上消化道損傷和且行膠囊內(nèi)鏡了解全小腸的情況。IgA血管炎、腸結(jié)核和EGE則以腹痛為主要就診原因。
除了常見(jiàn)疾病,本研究還有1例腹瀉、發(fā)育不良者明確診斷為罕見(jiàn)疾病CMUSE。CMUSE病因和發(fā)病機(jī)制不明,臨床典型表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹瀉、小腸潰瘍和狹窄、術(shù)后復(fù)發(fā)傾向及激素治療有效,最終診斷依靠病理[11-12]。本例患者回腸末端僅表現(xiàn)一處0.2 cm×0.2 cm小潰瘍,無(wú)特征性表現(xiàn),這提示:發(fā)現(xiàn)回腸末端病變一定要結(jié)合臨床,積極尋找原因,不要漏診/誤診少見(jiàn)疾病。
本研究中,超過(guò)半數(shù)患者(119/182)未找到明確病因,診斷為非特異性回腸末端病變。與NSAIDs相關(guān)腸病者相似,這部分病變有一些為體檢發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下無(wú)典型的表現(xiàn),回腸末端黏膜糜爛、潰瘍和充血腫脹者均存在。本研究中,內(nèi)鏡活檢僅取1塊或以上,故有可能遺漏一些診斷。診斷非特異性病變的患者時(shí),部分患者可能為非特異性小腸炎癥[13],長(zhǎng)期隨訪不能確診其他疾病,但部分仍有可能是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)或者其他疾病,仍需密切隨訪,必要時(shí)可進(jìn)一步行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查,了解全小腸情況[14-15]。本研究隨訪率不高(21.4%),非特異性病變者26例進(jìn)行了結(jié)腸鏡隨訪,有7例患者回腸末端病變?nèi)源嬖?。以上表明,醫(yī)生和患者對(duì)回腸末端病變的重視程度不高,應(yīng)加強(qiáng)患者教育,以增加患者的依從性。
綜上所述,回腸末端病變的病因多樣,臨床表現(xiàn)不同,內(nèi)鏡下無(wú)特征性表現(xiàn),部分診斷困難。EGE和NSAIDs相關(guān)腸病為不可忽視的病因。即使診斷非特異性病變?nèi)孕栝L(zhǎng)期隨訪。