陳文杰，姚干，歐陽時鋒，吳洪濤

（中南大學湘雅二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410011）

膀胱陰道瘺（vesicovaginal fistula，VVF）是目前婦科及產(chǎn)科一種常見的醫(yī)源性疾病。常因婦科手術損傷、產(chǎn)傷和婦科惡性腫瘤盆腔放療等導致，一直以來都令臨床外科醫(yī)生感到非常棘手，一旦發(fā)生，將嚴重影響患者的生活質量。本研究回顧性分析2010年1月－2017年11月收治的62例因各種原因導致的VVF患者，總結其診斷、圍手術期處理、手術方式及治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例患者均以術后出現(xiàn)漏尿為主要臨床癥狀而就診，通過膀胱鏡檢查和膀胱亞甲藍實驗及相關影像學檢查確診。年齡20～66歲，平均46.5歲，病程1個月～2年，平均8個月。其中，病因包括因宮頸癌行廣泛子宮全切加盆腔淋巴結清掃術37例、子宮肌瘤行子宮全切術17例、經(jīng)陰道分娩損傷8例。單個瘺口45例，多個瘺口17例，瘺口大小0.5～4.0 cm。經(jīng)膀胱鏡檢查，瘺口位于側壁的39例，后壁的17例，三角區(qū)的6例。62例患者中，53例患者為初次行修補術，9例患者為首次或二次修補手術失敗的患者。采用恥骨上經(jīng)膀胱途徑行修補41例，經(jīng)陰道途徑修補10例，經(jīng)腹腔鏡下修補8例，經(jīng)機器人輔助腹腔鏡下修補3例。部分患者膀胱鏡下瘺口圖片見圖1。

圖1 膀胱鏡下膀胱陰道瘺口Fig.1 Bladder-vagina fistula under cystoscope

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者經(jīng)確診后均先留置導尿管，改善漏尿癥狀。本組手術均在出現(xiàn)漏尿癥狀3～6個月后進行，術前常規(guī)行中段尿液細菌培養(yǎng)，以排除及控制泌尿系感染及會陰感染。術前常規(guī)連續(xù)3 d用0.1%新潔爾滅陰道、會陰抹洗及腸道準備。對于絕經(jīng)期婦女予以口服雌激素，以增加陰道壁黏膜及黏膜下組織的血供。為了避免術中輸尿管口的損傷，術前留置輸尿管導管于雙側輸尿管內(nèi)，如瘺口較小，留置輸尿管導管于瘺口內(nèi)，一端從陰道開口出來，方便術中快速尋找瘺口。

1.2.2 恥骨上經(jīng)膀胱修補術 患者取臀高平臥位，下腹部正中切口，顯露膀胱。前方正中切口打開膀胱壁，觀察瘺口與輸尿管開口位置，檢查瘺口周圍情況，如瘺口周圍有殘余縫線或異物，則先予以清除。自瘺口置入8F導尿管，自膀胱壁及陰道壁之間注入鹽水打一水墊，打起導尿管水囊后，提起瘺口，這有利于兩層之間的分離。自膀胱內(nèi)壁距瘺口緣0.5～1.0 cm環(huán)形切開膀胱全層，保證正常組織的顯露。于膀胱壁與陰道壁之間的切口進入，進一步游離使膀胱后壁與陰道壁完全分離，徹底切除瘺口及周圍瘢痕組織，2-0可吸收縫線連續(xù)內(nèi)翻縫合陰道瘺口全層；膀胱瘺口先用2-0可吸收線間斷縫合黏膜外肌層加固，再用4-0可吸收線連續(xù)外翻縫合黏膜層，兩層之間縫合方向相互垂直，以避免各層之間出現(xiàn)間隙，并保證張力合適。見圖2。

圖2 經(jīng)膀胱分離與縫合Fig.3 Separation and suture via bladder

1.2.3 經(jīng)陰道修補 采取張腿俯臥位，腹部墊枕，臀高頭低，牽開大陰唇，放置陰道鴨嘴牽開器，暴露陰道及瘺口，插入氣囊導尿管打起氣囊，并往外牽拉尿道以方便暴露瘺口，沿瘺口切開，切除瘺口邊緣瘢痕。盡量于陰道前壁與膀胱壁之間的平面逐步銳性分離，以松弛瘺口邊緣分離至瘺口周圍1.5～2.0 cm處，4-0可吸收線連續(xù)外翻縫合膀胱黏膜及肌層，再用2-0可吸收縫線間斷或連續(xù)縫合陰道肌層及黏膜。

1.2.4 經(jīng)腹腔鏡下修補術 患者取30°頭低臀高平臥位，為了防止氣腹泄漏，在陰道內(nèi)置入碘伏紗布。消毒鋪無菌巾單后，在臍下處做1個1.5 cm的切口，切開皮膚和皮下，中彎鉗逐層撐開進入腹腔，置入12 mm Trocar，注入CO2氣體，壓力12 mmHg，放置內(nèi)鏡，先探查腹腔及盆腔情況，再分別在臍下左、右腹直肌旁3.0 cm戳孔，分別置入5和12 mm Trocar，置入操作器械。用剪刀剪開膀胱，明確膀胱陰道瘺瘺口位置，找到并分離膀胱后壁與陰道前壁間隙，再用剪刀銳性分離瘺口周圍的膀胱后壁及陰道前壁，充分游離后以2-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合陰道壁瘺口，要注意松緊適當。將大網(wǎng)膜完全覆蓋于已縫合的陰道瘺口創(chuàng)面上，并用4-0可吸收線縫合，固定在瘺口切口的邊緣。4-0可吸收線連續(xù)外翻膀胱黏膜層，再縱行間斷或連續(xù)縫合膀胱黏膜下肌層加固。見圖3。

圖3 腹腔鏡下顯露分離與縫合Fig.3 Laparoscopic exposure separation and suture

1.2.5 機器人輔助腹腔鏡下修補術 患者先在膀胱鏡下找到雙側輸尿管開口，并留置5F輸尿管導管，避免術中誤傷輸尿管，再經(jīng)瘺口置入5F輸尿管導管并從陰道引出，留置16F氣囊尿管，陰道內(nèi)置入碘伏紗布防止氣腹泄漏?；颊呷☆^低臀高位，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，在臍下處做1個小切口，切開皮膚，中彎鉗鈍性撐開腹部各層進入腹腔，置入12 mm Trocar，注入CO2氣體，壓力為12 mmHg，置入內(nèi)鏡，分別在左、右距離該孔約8.0 cm處切開皮膚，置入8 mm Trocar，左髂前上棘內(nèi)側約2.0 cm處切1個小口，置入10 mm Trocar作為輔助孔，分別將各Trocar固定于機械臂，置入操作器械。內(nèi)鏡下先探查腹腔，后修補方法同腹腔鏡下修補術。修補完成后均更換陰道填塞紗布，從導尿管注入美蘭，檢查是否有漏尿，術后留置膀胱造瘺管、腹膜外間隙引流管及導尿管。取出陰道內(nèi)紗布，再重新放置絡合碘紗條，術后24 h取出。術后常規(guī)使用抗生素預防感染，留置引流管。根據(jù)情況，一般在術后第3天拔出，導尿管在術后第2周拔出，造瘺管在術后第4周左右拔出。

2 結果

62例患者術后隨訪1個月～2年，平均隨訪6.5個月，60例患者得到治愈。其中，53例初次治療的患者有52治愈，1例初次治療的患者術后仍有少許滲尿，考慮與術后傷口感染、愈合欠佳有關，經(jīng)留置導尿管并加強抗炎，1個月后自行愈合。曾行膀胱陰道瘺修補失敗而再次或三次手術的9例患者中，有1例術后仍有漏尿，為二次修補術的患者，有3處瘺口，疤痕較嚴重，考慮為縫合不夠嚴密有關，經(jīng)再次手術治愈。

3 討論

以前，VVF主要是因為產(chǎn)傷所致，但隨著分娩技術的進步，產(chǎn)傷導致的VVF逐步下降。婦產(chǎn)科手術導致的VVF呈逐步上升趨勢，RAASSEN等[1]一項18年的回顧性研究表明，約80.2%的VVF與之有關，尤其是全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術[2-3]。本組患者中，12.9%（8/62）由產(chǎn)傷引起，87.1%（54/62）由婦科手術引起。

VVF是臨床上最常見的泌尿生殖瘺，臨床表現(xiàn)主要是持續(xù)陰道漏尿，漏尿程度與瘺口大小及部位有關。一般婦科手術造成的瘺，在術后拔除尿管時或1～3周后出現(xiàn)陰道漏尿，應排除急迫性尿失禁或陰道分泌物等，鑒別可行尿動力學檢查或分泌物尿素和肌酐檢查。需考慮位置及瘺口與輸尿管口的關系等，這對擬定手術計劃具有重要意義，如果膀胱鏡下未發(fā)現(xiàn)瘺口，亦不能排除瘺的可能，可將斑馬導絲軟頭插入可疑瘺口，經(jīng)陰道膀胱鏡檢查，若在陰道內(nèi)看到導絲就能證實瘺的存在及準確位置，若仍無法確診，可行膀胱灌注美蘭溶液觀察陰道紗布是否染色，來確定是否存在膀胱陰道瘺。既往有盆腔惡性腫瘤史的患者，應行瘺口周圍組織活檢，以確定是否存在腫瘤復發(fā)的可能。對于復雜性VVF，還須行CT及靜脈腎盂造影等相關檢查來評估泌尿系統(tǒng)與瘺管的關系。

極少數(shù)的膀胱小瘺口留置導尿管，充分引流尿液、加強營養(yǎng)及抗感染治療后可自然閉合，保守治療僅能治愈約5.0%的瘺口[4]，手術仍是主要的治療方法。手術治療方法的選擇有多種，其中恥骨上經(jīng)膀胱途徑在直視下操作，暴露滿意，手術成功率高，但對于直徑大于2.0 cm的瘺口或多發(fā)瘺口，由于周圍瘢痕組織多導致縫合張力高，易修補失敗[5]。腹腔途徑優(yōu)點是能充分暴露術野，可同時處理膀胱和輸尿管病變，方便取大網(wǎng)膜作為填充物，適用于大瘺口、多次手術修補失敗或伴有輸尿管瘺者，缺點是對腹腔內(nèi)的臟器影響較大。經(jīng)陰道途徑避免了對腹腔臟器的影響，且避開了腹腔手術造成的腹腔粘連，具有創(chuàng)傷小和恢復快的優(yōu)點，但視野不佳，暴露差，適用于簡單、低位瘺[6-8]。有研究[9-11]報道了經(jīng)腹腔鏡修復VVF，MIKLOS等[12]也系統(tǒng)回顧腹腔鏡及機器人輔助手術修補，認為腹腔鏡或機器人輔助手術的優(yōu)點是創(chuàng)傷性小、恢復快，而且修補成功率與開放手術相當。機器人輔助較傳統(tǒng)腹腔鏡操作更靈活，穩(wěn)定性強，視野更清晰，可為VVF的手術治療提供新的途徑[13]。

臨床治療中，如患者既往有盆腔腫瘤病史，在進行治療前需進行活檢，若活檢發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤侵犯，則不能進行修補手術。關于手術時機的選擇，一項Meta分析[14]表明，更多學者傾向于在患者患病3～6個月后進行手術，確定患者局部炎癥控制后再進行手術治療，可提高瘺口修補后的愈合率。有研究[15]表明，早期修復與延期修復相比具有更高或至少相似的成功率。此外，還具有減輕痛苦和早期開始正常生活的優(yōu)勢，特別是對于小型未感染的瘺管。有文獻[16-17]指出，修復的時間并不影響結果。

筆者認為，手術時期應根據(jù)患者的體質和瘺孔情況制定，通常時間為婦產(chǎn)科手術3～6個月后，但如患者體質良好，經(jīng)定期檢查后，在瘺口瘢痕組織軟化、無感染的情況下，亦可早期手術。同時手術操作應在月經(jīng)后第1周進行。術前和術中應采取有效措施預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的成功率，總結如下：①對于老年患者或行卵巢切除時間過長的患者，應口服雌激素促使瘢痕組織軟化，使分離更容易進行；②手術前對陰道進行抹洗，保證手術部位的清潔，同時需要對患者全身狀況進行常規(guī)檢查及評估，如患者機體狀況較差或合并有感染者，需采用營養(yǎng)支持及敏感的抗生素治療等，術前還需充分了解瘺孔數(shù)量、位置及大小與輸尿管開口的位置關系，以決定手術方式及術中注意重點；③術中充分游離瘺口周圍的陰道壁及膀胱壁組織，徹底清除疤痕組織及異物。一般經(jīng)膀胱與陰道壁之間的間隙分離，此間隙較疏松，分離時出血少，分離應使瘺口周圍組織充分松弛，以保證縫合無張力。進行縫合時，采取垂直交叉的縫合方式，避免各層組織間出現(xiàn)重合。瘺孔較大的患者，需填充加固縫合后的瘺口，可采用修剪后的大網(wǎng)膜組織轉移覆蓋，大網(wǎng)膜豐富的血供能吸收炎癥滲出，并分泌生長因子促進組織愈合，纖維化的大網(wǎng)膜脂肪更能加強瘺口的物理強度[18]。在對膀胱壁進行縫合時，應避免輸尿管口的損傷，可在縫合前插入輸尿管導管。縫合完畢后留置導尿管，保證通暢的引流；④保證術后膀胱清潔，對于病情嚴重患者則需要放置膀胱造瘺管；⑤術后加強治療，運用敏感的抗生素預防再次感染。

綜上所述，術前明確診斷、進行充分的術前準備、選擇合適的手術修補時期、注意術中精細分離和縫合技巧是提高修補手術成功的關鍵。