劉云燕，丁百靜，曹中保，李宗先，李生

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬蕪湖市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000）

黏膜相關(guān)淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)（mucosaassociated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤可以在很多部位發(fā)生，其中胃MALT淋巴瘤最常見(jiàn)，而原發(fā)性直腸MALT淋巴瘤極為罕見(jiàn)。本院收治1例直腸MALT淋巴瘤。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者 女，63歲。因反復(fù)大便帶血2個(gè)月，于2014年9月17日入住消化內(nèi)科?；颊?個(gè)月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)大便帶血，不伴腹痛，9月12日在本院門(mén)診腸鏡檢查示結(jié)腸多發(fā)息肉（圖1A），直腸可見(jiàn)1處息肉樣隆起（圖1B），表面破潰及1處黏膜下隆起，表面光滑。腸鏡活檢病理提示為結(jié)腸管狀絨毛狀腺瘤，直腸受檢組織可見(jiàn)炎性滲出，近旁黏膜慢性炎伴活動(dòng)。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)本院就診，門(mén)診擬“直腸占位？”收住我科。詢問(wèn)病史，患者有便秘病史10余年，長(zhǎng)期服用蘆薈膠等藥物。體格檢查未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。初步診斷為直腸占位、結(jié)腸息肉。入院查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、血凝、術(shù)前四項(xiàng)和腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常，大便隱血（+）。盆腔CT示直腸下端新生物，結(jié)合鏡檢，左側(cè)部分骶管擴(kuò)張。腹部超聲未見(jiàn)明顯異常。胃鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，胃鏡下快速尿素酶試驗(yàn)（-）。

圖1 門(mén)診腸鏡下所示（2014-09-12）Fig.1 Imaging of colonoscopy（2014-09-12）

入院后，于2014年9月17日行結(jié)腸多發(fā)息肉及直腸息肉樣隆起內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），并于9月19日行超聲內(nèi)鏡檢查，提示直腸黏膜下隆起處探及一梭形低回聲團(tuán)塊，來(lái)源黏膜肌層，約1.0 cm×0.5 cm（圖2A）。EMR標(biāo)本病理學(xué)檢查提示：直腸黏膜慢性炎伴淋巴組織及淋巴濾泡增生，建議加做免疫酶標(biāo)排除其他原因。于9月26日再次行直腸黏膜下隆起性病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），見(jiàn)圖2B。ESD標(biāo)本病理學(xué)檢查示：直腸黏膜慢性炎伴黏膜內(nèi)和黏膜下大量淋巴組織和淋巴濾泡增生。EMR及ESD標(biāo)本免疫組化結(jié)果：CD20（+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），Bcl-6（-），MUM1（-），Cyclin D1（-），CD23（-），Ki67（約 10%～20% 陽(yáng)性），部分 Kappa（+），Lambda（+），結(jié)合組織學(xué)和免疫組化的表達(dá)，診斷為直腸MALT淋巴瘤。

患者在ESD術(shù)前查幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）陰性，術(shù)后予以調(diào)節(jié)腸道菌群，定期隨訪腸鏡和腹部CT等。在直腸MALT淋巴瘤ESD術(shù)后2個(gè)月，復(fù)查腸鏡未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)；2015年7月26日，術(shù)后10個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)灶瘢痕附近新發(fā)1枚淋巴瘤，予ESD切除，見(jiàn)圖3?；颊吣壳霸诳笻p治療。

圖2 內(nèi)鏡下所示Fig.2 Imaging of endoscopy

圖3 ESD切除復(fù)查腸鏡發(fā)現(xiàn)的直腸新發(fā)淋巴瘤1枚Fig.3 A new rectal lymphoma found by colonoscopy was removed by ESD

2 討論

MALT淋巴瘤可以在很多部位發(fā)生，如：胃腸道、唾液腺、肺和乳腺等[1]。其中，胃MALT淋巴瘤最常見(jiàn)的，約85%的MALT淋巴瘤是胃MALT淋巴瘤，而原發(fā)性直腸MALT淋巴瘤極為罕見(jiàn)（＜1%）[2]。MALT淋巴瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同部位的MALT淋巴瘤有不同的臨床特征，而內(nèi)鏡、超聲和CT等檢查能提供診斷依據(jù)，確診有賴于病理組織學(xué)、免疫組織化學(xué)和分子遺傳學(xué)分析。

胃MALT淋巴瘤的內(nèi)鏡下表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為糜爛、潰瘍或隆起，而直腸淋巴瘤在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為隆起性病變，可為息肉樣隆起或黏膜下瘤樣隆起，很少出現(xiàn)潰瘍[2]。MALT淋巴瘤的診斷是在外科手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后，標(biāo)本經(jīng)病理及免疫組織化學(xué)檢查最終確立的。本例確診為直腸MALT淋巴瘤的2處病變，分別經(jīng)EMR和ESD切除獲取。MALT淋巴瘤特征性病理表現(xiàn)主要包括：?jiǎn)魏藰覤細(xì)胞或中心細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞克隆性彌漫性增生，瘤細(xì)胞侵蝕上皮，形成淋巴上皮病變和淋巴濾泡的克隆化[3]。中心細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞在胃淋巴瘤中較為常見(jiàn)，而在直腸淋巴瘤中較少見(jiàn)[2]。當(dāng)多發(fā)淋巴濾泡存在時(shí)，很難區(qū)分MALT淋巴瘤和濾泡淋巴瘤，由于組織病理學(xué)的相似性，MALT淋巴瘤不易與套細(xì)胞淋巴瘤區(qū)分。但免疫組織化有助于MALT淋巴瘤和套細(xì)胞淋巴瘤的鑒別診斷，MALT淋巴瘤可通過(guò)檢測(cè)表面免疫球蛋白和B細(xì)胞抗原與其他低級(jí)別淋巴瘤進(jìn)行區(qū)分，其CD19、CD20和CD79多為陽(yáng)性，而CD5、CD10、CD23和cyclinD1多為陰性[4]。本例患者Ki67指數(shù)為10%～20%，診斷考慮為直腸低級(jí)別MALT淋巴瘤。

目前，盡管胃MALT淋巴瘤的治療已有共識(shí)，根除Hp已成為一線治療方案，但對(duì)于直腸MALT淋巴瘤，由于其確切的發(fā)病機(jī)制尚未明確以及報(bào)道的病例較少，對(duì)于直腸MALT淋巴瘤的治療仍無(wú)統(tǒng)一的指南。除內(nèi)鏡下切除、局部的手術(shù)治療、放療和化療外，抗Hp治療日益受到重視[5]。隨著對(duì)MALT淋巴瘤的深入研究，不斷有胃以外MALT淋巴瘤的病例被發(fā)現(xiàn)，有關(guān)胃以外MALT淋巴瘤的抗Hp治療也引起重視。有研究[1]報(bào)道，Hp陰性的直腸MALT淋巴瘤，在抗Hp治療后腫瘤消退，具體機(jī)制目前尚未明確，但這提示可能存在某種不明的病原體，其與Hp有相似的抗原性，并且對(duì)抗Hp藥物敏感。

綜上所述，直腸MALT淋巴瘤的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，應(yīng)實(shí)施個(gè)體化治療。對(duì)直腸MALT淋巴瘤患者長(zhǎng)期隨訪是很有必要的，此外，對(duì)于直腸淋巴瘤患者，應(yīng)查胃鏡下快速尿素酶試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn)或血清Hp抗體等，即使Hp陰性，抗Hp治療也是有必要的。