李媛媛，陳靜，劉薇

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科，四川 成都 610081）

淋巴結(jié)狀態(tài)是食管癌重要的預(yù)后相關(guān)因素，也是治療方案決策的重要參考因素[1-3]。目前，食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的常用方法包括：CT、MRI及PETCT等，但這些方法的靈敏度和特異度仍不樂觀[4-5]。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）可利用超聲探頭對腔內(nèi)腫瘤進(jìn)行探查，其探測距離短，對組織的分辨率高，所受的干擾相對較小，已成為腫瘤診斷的重要手段[6]。但EUS的B模式灰階成像難以區(qū)分良惡性腫瘤，限制了其診斷價值[7]。EUS實時組織彈性成像技術(shù)是一種新型影像技術(shù)[8]，在EUS檢查中，實現(xiàn)對組織彈性的可視化和量化，有效地補(bǔ)充了EUS難以明確病變性質(zhì)和鑒別腫瘤良惡性方面的缺點。目前，該技術(shù)已成功地應(yīng)用于多種腫瘤的診斷及鑒別中，包括肝癌、胰腺癌和乳腺癌等。但該技術(shù)用于食管癌淋巴結(jié)狀態(tài)評估的研究尚少見報道[9-10]。因此，筆者開展本研究，旨在初步探討EUS實時組織彈性成像技術(shù)對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)成都大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有入組患者或其法定委托人均簽署相關(guān)知情同意書。2014年9月－2017年8月成都大學(xué)附屬醫(yī)院共收治經(jīng)病理證實的食管癌患者31例。其中，男17例，女14例，年齡36～75歲。共對115個淋巴結(jié)進(jìn)行EUS及EUS實時組織彈性成像檢查，后行食管癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)，對所有的淋巴結(jié)進(jìn)行病理確診。

1.2 儀器及掃描方法

使用帶有實時彈性成像軟件的日立彩超EUB-7500彩色多普勒超聲診斷儀（日本東京日立醫(yī)療系統(tǒng)公司，產(chǎn)地：日本），并利用凸面EUS探針（賓得EG-3870UTK；產(chǎn)地：日本），頻率6～13 Hz。顯示目標(biāo)淋巴結(jié)后，在常規(guī)超聲B模式下記錄淋巴結(jié)的位置、形狀（圓形、橢圓形、扁平）、直徑（長軸）、邊緣清晰度及內(nèi)部回聲分布特征（低回聲、高回聲）。然后對目標(biāo)淋巴結(jié)行實時組織彈性成像檢查，用探頭輕壓目標(biāo)淋巴結(jié)，當(dāng)獲得穩(wěn)定的圖像時凍結(jié)并存圖，采用雙幅實時顯示功能，分析EUS與實時組織彈性成像的圖像。超聲特征由兩名熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生分別獨立記錄閱圖結(jié)果，閱圖完畢后比較結(jié)果，結(jié)果不一致時討論，直至達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評價標(biāo)準(zhǔn)

EUS目標(biāo)淋巴結(jié)的良惡性按以下標(biāo)準(zhǔn)綜合判定，即：淋巴結(jié)長短徑比（L/T）＜2，皮質(zhì)增厚＞3.0 mm，淋巴結(jié)門消失。

實時組織彈性成像對目標(biāo)淋巴結(jié)良惡性的判定標(biāo)準(zhǔn)，如圖1所示：目標(biāo)淋巴結(jié)顏色呈現(xiàn)均勻的綠/黃/紅色或綠/黃/紅色鑲嵌或目標(biāo)淋巴結(jié)小于50%的區(qū)域呈現(xiàn)藍(lán)色，則判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；目標(biāo)淋巴結(jié)大于50%的區(qū)域呈現(xiàn)藍(lán)色或外周呈藍(lán)色，中央部分為紅/黃/綠色，則判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。

圖1 實時彈性成像對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的標(biāo)準(zhǔn)Fig.1 Diagnostic criteria for lymph node metastasis using real-time elastography

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。運(yùn)用χ2檢驗比較EUS和EUS實時組織彈性成像診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果

31例入組患者病理診斷均為食管鱗狀細(xì)胞癌。115個目標(biāo)淋巴結(jié)中，經(jīng)切除及病理診斷確診：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)91個，非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24個。

2.2 兩種方法診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力的比較

實時彈性成像結(jié)果顯示：良性組織86個，惡性組織22個。其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為91.7%、94.5%和93.9%。EUS顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)15個，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)67個，其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為62.5%、73.6%和71.3%。經(jīng)χ2檢驗，實時超聲彈性成像的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均高于EUS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

2.3 典型圖像

2.3.1 非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者 實時組織彈性成像結(jié)果為綠色，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；病理診斷為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，見圖2。實時組織彈性成像可見藍(lán)色點，占淋巴結(jié)面積＜50%，判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；病理表現(xiàn)為非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，見圖3。

2.3.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者 實時組織彈性成像可見淋巴結(jié)藍(lán)色比例大于50%，判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；病理診斷亦為陽性淋巴結(jié)，且彈性成像所示的藍(lán)色位置和病理改變點吻合，見圖4。實時組織彈性成像呈現(xiàn)藍(lán)色判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，所占比例為100%；病理圖片也可見整個淋巴結(jié)全部被腫瘤細(xì)胞侵襲，見圖5。實時組織彈性成像顯示淋巴結(jié)邊界為藍(lán)色，內(nèi)部為綠/紅/黃色，判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；病理診斷陽性且內(nèi)部壞死，見圖6。

附表 實時彈性成像與EUS對診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較 %Attached table Comparison of real-time elastography and EUS in the diagnosis of lymph node metastasis %

圖2 非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者1的超聲圖像和病理顯示Fig.2 Ultrasonographic and pathological findings of non-lymph node metastasis patient 1

圖3 非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者2的超聲圖像和病理顯示Fig.3 Ultrasonographic and pathological findings of non-lymph node metastasis patient 2

圖4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者1的超聲圖像和病理顯示Fig.4 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 1

圖5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者2的超聲圖像和病理顯示Fig.5 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 2

圖6 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者3的超聲圖像和病理顯示Fig.6 Ultrasonographic and pathological findings of lymph node metastasis patient 3

3 討論

食管癌是我國第四大常見腫瘤，惡性程度高，預(yù)后差[11]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的獨立危險因素，而且，術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)及范圍是手術(shù)淋巴結(jié)清掃方式選擇的重要決定因素[12]。由于食管癌所侵犯的淋巴結(jié)位置一般較深，臨床難以觸及或做病理活檢，所以，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查。CT、PET-CT和MRI等均可為淋巴結(jié)的性質(zhì)判定提供一定的信息。但是這些影像學(xué)方法相對昂貴，操作相對復(fù)雜，靈敏度和特異度亦不甚滿意。據(jù)VAN VLIET等[13]報道，CT和PET-CT對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度分別為0.50（95%CI：0.41～0.60）和0.57（95%CI：0.43～0.70），特異度分別為0.70（95%CI：0.65～ 0.75）、0.83（95%CI：0.77～ 0.89）和 0.85（95%CI：0.76～ 0.95）。SAKURADA 等[14]報道，MRI檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為77.8%和55.6%。因此，臨床亟需準(zhǔn)確度更高的影像學(xué)診斷方法。

盡管二維超聲的應(yīng)用已經(jīng)趨于成熟，在臨床中仍然存在假陽性和假陰性問題[15]。為此，尋找新的超聲檢查方法則成為共同關(guān)注的問題。超聲彈性成像技術(shù)基于組織間彈性的差異，用來判斷病變的良惡性，已廣泛用于甲狀腺和乳腺等疾病的診斷中，且超聲彈性成像技術(shù)是對組織物理特性進(jìn)行描述，也是對常規(guī)超聲圖像的信息補(bǔ)充。實時彈性成像是組織受到外來振動時進(jìn)行的運(yùn)動檢測，這一技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提升了EUS在臨床檢查診斷工作中的實用價值，其通過呼吸運(yùn)動、動脈搏動及適當(dāng)移動超聲探頭，使探頭對目標(biāo)部位形成壓迫，對采集圖像內(nèi)感興趣區(qū)域進(jìn)行一系列聲學(xué)參數(shù)測定，能獲取組織內(nèi)部位移情況，推算出其應(yīng)變分布及彈性系數(shù)分布成像，并以相應(yīng)顏色顯示，使組織彈性系數(shù)得以量化、可視化，在明確病變性質(zhì)與病變良惡性鑒別方面具有重要意義，有良好應(yīng)用前景。據(jù)報道[16]，其可提高頸部淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性。由于食管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，在EUS協(xié)助下的實時組織彈性成像，是否可以提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性是亟需解決的重要問題。筆者嘗試用EUS實時組織彈性成像技術(shù)對食管癌淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行鑒別，并與EUS結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)EUS實時組織彈性成像的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為91.7%、94.5%和93.9%，均明顯高于EUS，明顯提高了食管癌淋巴結(jié)性質(zhì)診斷的準(zhǔn)確性。分析原因主要在于：實時組織彈性成像技術(shù)通過檢查不同組織間的硬度，借助周圍正常組織的彈性特性與病灶組織存在的差異顯示不同的成像，并通過強(qiáng)度大小對食管癌淋巴結(jié)性質(zhì)作出判斷。

實時組織彈性成像的結(jié)果從病理檢查中得到驗證，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，其彈性成像檢查中顯示為藍(lán)色或大部分藍(lán)色；而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則無此種病理改變。本研究中，淋巴結(jié)實時組織彈性成像呈現(xiàn)藍(lán)色的區(qū)域，與病理檢查中癌組織侵犯的部位吻合，進(jìn)一步證實了實時組織彈性成像診斷的準(zhǔn)確性。

EUS實時組織彈性成像作為一種新的診斷方式，其準(zhǔn)確度高還表現(xiàn)在：可檢測到其他技術(shù)不能檢測到的小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，另外它不受心臟和大動脈搏動的影響。因此，它被認(rèn)為是目前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的影像學(xué)方式。但是該方法不適用于食管癌導(dǎo)致狹窄的患者，且EUS存在盲區(qū)。未來將會進(jìn)行更深一步的研究，期冀克服這些局限性，進(jìn)一步提高EUS實時組織彈性成像對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，EUS實時組織彈性成像對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于EUS，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。