李玉玲 龐學(xué)豐 吳燕紅 黃政治 廖家瑜 王思思 陳慧 林菊 陳玲

【摘要】本文旨在通過探討“三明治”教學(xué)法結(jié)合情景教學(xué)法在風(fēng)濕免疫科臨床見習(xí)中的具體應(yīng)用，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考、解決問題、臨床實(shí)踐等能力，進(jìn)而提高其對(duì)風(fēng)濕免疫病的學(xué)習(xí)積極性及主觀主動(dòng)性。

【關(guān)鍵詞】風(fēng)濕免疫科 臨床見習(xí) “三明治”教學(xué)法 情景教學(xué)法

【基金項(xiàng)目】廣西中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革專項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)：2016LYY13），廣西中醫(yī)藥大學(xué)教育教學(xué)研究與改革項(xiàng)目（編號(hào)：2016C

56）。

【中圖分類號(hào)】G424 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2019）09-0230-02

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生由課堂走向臨床的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，其旨在將理論應(yīng)用于實(shí)踐，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力、正確診療思維，是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中起著承前啟后作用的重要“橋梁”。其目的在于：鞏固醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)，培養(yǎng)其獨(dú)立思考、解決問題的能力，進(jìn)而提升臨床工作能力。如何激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，充分發(fā)揮其主觀主動(dòng)性，培養(yǎng)較強(qiáng)的臨床邏輯思維和分析綜合能力，老師帶教方式的好與壞，起著關(guān)鍵作用。

1.“三明治”教學(xué)法—風(fēng)濕免疫科臨床見習(xí)的常用帶教方式

“三明治”教學(xué)法最早于英國提出來[1]，該教學(xué)方法是理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐交替進(jìn)行、相互結(jié)合的教學(xué)方法，即“實(shí)踐—學(xué)習(xí)—實(shí)踐”。實(shí)踐作為是“三明治”教學(xué)法的重要的教學(xué)環(huán)節(jié)[2]，有著具體的要求：學(xué)校除了要教學(xué)生書本上的知識(shí)，還要鼓勵(lì)學(xué)生多多參與校外的實(shí)踐，學(xué)生在實(shí)踐的過程中充分運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)，從而培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。 “三明治”教學(xué)法屬于一種穿插式的學(xué)習(xí)方法，包含集體學(xué)習(xí)和個(gè)體學(xué)習(xí)，其宗旨在于：通過相互穿插、協(xié)調(diào)互動(dòng)的學(xué)習(xí)方式，讓所有學(xué)生都參與到學(xué)習(xí)活動(dòng)中來，既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，充分發(fā)揮其主觀主動(dòng)性，通過自主學(xué)習(xí)，從而達(dá)到了學(xué)習(xí)的有效性，而且最為重要的是培養(yǎng)了學(xué)生多方面的能力[3]。其中，教師的講授、小組匯報(bào)等形式，均屬于集體學(xué)習(xí)，在此學(xué)習(xí)階段將提供高密度的信息；小組討論以及小組交叉討論，則屬于個(gè)人學(xué)習(xí)，其要求所有的學(xué)生都要積極地參與到教師設(shè)計(jì)的任務(wù)中。以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體，是“三明治”教學(xué)法的重要特點(diǎn)，其在重視醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)更加注重其臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，要求醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐過程中充分運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)，在床旁教學(xué)參與相關(guān)的診療過程，提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐能力，以適應(yīng)當(dāng)前對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的新要求。然而風(fēng)濕免疫科疾病涉及面廣，病情復(fù)雜，學(xué)生假如沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，一般難以掌握?！叭髦巍苯虒W(xué)法不能完全滿足臨床見習(xí)的需要，故在“ 三明治”教學(xué)法的基礎(chǔ)上提出了情景教學(xué)法的理念。

2.情景教學(xué)法的起源、優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)

情景教學(xué)法即視聽法，由語言學(xué)家帕爾默和霍恩比于20世紀(jì)30年代提出，最先在英國盛行[4]，其理論基礎(chǔ)主要包括構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論、成人學(xué)習(xí)理論、社會(huì)認(rèn)知學(xué)習(xí)理論[5]。情景教學(xué)法是能在課堂教學(xué)中充分發(fā)揮學(xué)生積極性、主觀主動(dòng)性和創(chuàng)造性的一種教學(xué)方法[6]，通過多媒體、角色扮演、實(shí)物演示等各種手段創(chuàng)設(shè)具體的教學(xué)情景，將教與學(xué)巧妙地結(jié)合起來。案例教學(xué)作為其最重要的手段，目前已在各教學(xué)領(lǐng)域較為廣泛的應(yīng)用[7]，同時(shí)受到教育者的青睞，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域也在逐步嘗試采用。在教學(xué)過程中，旨在恢復(fù)或模擬教學(xué)內(nèi)容的真實(shí)情境，可通過合理地運(yùn)用多種現(xiàn)代化的教學(xué)手段得到實(shí)現(xiàn)，是現(xiàn)代提高教學(xué)質(zhì)量的一種教育理念。采用見習(xí)情景教學(xué)、學(xué)生模擬表演式情景教學(xué)等多種方法，讓學(xué)生有一種身臨其境之感，使其充分領(lǐng)略內(nèi)科學(xué)的精髓，加深對(duì)疾病的理解和掌握，讓原本枯燥、晦澀的書本知識(shí)變得生動(dòng)、形象、有趣起來，將感性認(rèn)識(shí)提升至理性認(rèn)識(shí)的高度，從而明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，大大增強(qiáng)師生間的互動(dòng)，學(xué)生的提問也明顯增多，真正體現(xiàn)了教學(xué)相長，師生相得益彰。在當(dāng)代的教學(xué)中，情景教學(xué)法充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，完全顛覆了以往以教師為主體的“填鴨式”的教學(xué)方式，均在各醫(yī)學(xué)教育中廣泛運(yùn)用，且取得了較好的效果[6、7]。

3.“三明治”教學(xué)法結(jié)合情景教學(xué)法在風(fēng)濕免疫科臨床見習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐

為適應(yīng)教育改革的潮流，筆者在臨床見習(xí)中采用 “三明治”教學(xué)法結(jié)合情景教學(xué)法模式。風(fēng)濕病學(xué)是一門?？菩暂^強(qiáng)且較年輕的學(xué)科，其疾病特點(diǎn)為涉及面廣，病情復(fù)雜。學(xué)習(xí)風(fēng)濕免疫性疾病，多數(shù)同學(xué)往往采取翻閱教材、拜讀風(fēng)濕免疫性疾病診療指南或搜索風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)文獻(xiàn)等方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，上述學(xué)習(xí)途徑均無可避免的可能出現(xiàn)似懂非懂，過目易忘等情況，進(jìn)而不能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和判斷力。這就要求在風(fēng)濕免疫科見習(xí)帶教中采用“三明治”教學(xué)法結(jié)合情景教學(xué)法的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)研究，探討更適合風(fēng)濕免疫科臨床見習(xí)的教學(xué)模式。通過“三明治”教學(xué)法，即“以問題為中心”在“實(shí)踐—學(xué)習(xí)—實(shí)踐”的見習(xí)過程中，將理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐有效結(jié)合，同時(shí)“以學(xué)生為中心”配合多媒體、角色扮演、實(shí)物演示等多種手段創(chuàng)設(shè)模擬真實(shí)的教學(xué)情景，使同學(xué)們?cè)谝褜W(xué)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，更為嚴(yán)密的分析疾病的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療，從而真正完成由醫(yī)學(xué)生到“臨床醫(yī)生”的角色及思維的轉(zhuǎn)變。

以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療為例，我們?cè)谂R床見習(xí)帶教過程中采用“三明治”教學(xué)法結(jié)合情景教學(xué)法。例如：某男性患者，32歲，因“反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)發(fā)作性紅腫熱痛10年余，再發(fā)加重12天”入院。入院查體：心肺腹查體無異常。雙肘、雙膝、雙踝、雙足趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯，局部皮膚溫度高，活動(dòng)明顯受限。入院查血尿酸691umol/L，甘油三酯5.22mmol/L。入院診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 急性發(fā)作期。臨床上如何來診斷這一疾病？首先帶教老師對(duì)見習(xí)同學(xué)進(jìn)行分組，一般分為四小組，每小組提出一個(gè)問題。如：（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎定義是什么？（2）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誘因有哪些？（3）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？（4）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療。每組分配好相應(yīng)問題后，將見習(xí)同學(xué)帶至病房對(duì)病人進(jìn)行病史采集，病史采集完畢后回到示教室進(jìn)行簡單病史匯報(bào)，匯報(bào)完畢后指導(dǎo)同學(xué)對(duì)所提出問題進(jìn)行思考，通過查閱教材等方式，較全面回答所提出問題，帶教老師針對(duì)同學(xué)所回答問題的答案引導(dǎo)同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充或提出疑問，帶教老師進(jìn)一步補(bǔ)充說明。待見習(xí)同學(xué)初步掌握了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷及治療后，安排見習(xí)同學(xué)對(duì)此病例進(jìn)行演示。如：安排其中一名見習(xí)同學(xué)作為患者，演示出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病誘因（高嘌呤飲食：飲啤酒、食海鮮后）、臨床癥狀（關(guān)節(jié)發(fā)作性的紅腫熱痛、疼痛劇烈，活動(dòng)受限），真正融入患者角色，體驗(yàn)病人痛苦，從而充分掌握該疾病的特點(diǎn)。安排另外一名同學(xué)作為醫(yī)生，根據(jù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史進(jìn)行針對(duì)性問診，制定診療的方案，從而培養(yǎng)其臨床思維能力。通過理論和實(shí)踐相結(jié)合及情景再現(xiàn)的方式，讓同學(xué)們更好地掌握本病的誘因、發(fā)病特點(diǎn)及治療，從而有效提高見習(xí)同學(xué)的學(xué)習(xí)積極性和主觀主動(dòng)性，進(jìn)而明顯培養(yǎng)了其臨床實(shí)踐、解決問題的能力。

4.結(jié)語

由此可見，“三明治”教學(xué)法結(jié)合情景教學(xué)法在臨床見習(xí)中取得了較滿意的效果，讓醫(yī)學(xué)生在理論和實(shí)踐有效結(jié)合的過程，通過有趣的模擬真實(shí)的教學(xué)情景，使得其有效的掌握了知識(shí)，既激發(fā)了其學(xué)習(xí)積極性和主觀主動(dòng)性，又一定程度上培養(yǎng)了臨床思維能力。該教學(xué)模式旨在把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的、有趣的問題情境中，通過理論和實(shí)踐的多次有效結(jié)合，加深對(duì)疾病特點(diǎn)、疾病變化、診療方案的掌握，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將理論用于實(shí)踐的能力?！叭髦巍苯虒W(xué)法結(jié)合情景教學(xué)法在臨床見習(xí)中應(yīng)用為風(fēng)濕免疫科臨床見習(xí)教學(xué)模式提供了理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

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作者簡介：

李玉玲（1984-），女，主治醫(yī)師。

龐學(xué)豐（1968-），男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合風(fēng)濕病、腎病防治。