林麗艷

（海南省衛(wèi)生學(xué)校，海南 ?？?570100）

病理學(xué)是基礎(chǔ)學(xué)科聯(lián)系臨床學(xué)科的紐帶，學(xué)好病理學(xué)能夠幫助學(xué)生奠定臨床學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，培養(yǎng)臨床思維，更好地開展臨床工作。實驗課是病理教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，通過大體標(biāo)本和顯微鏡對病變的呈現(xiàn)，有助于理論知識的深入理解和臨床運用。我校病理實驗課學(xué)時少，教學(xué)模式以教師講授為主，難以調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，容易理實脫節(jié)，不能有效發(fā)揮實驗課服務(wù)理論、聯(lián)系臨床的作用。

隨著“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念的推行，以案例為基礎(chǔ)的CBL（Case-Based Learning）模式和以團隊為基礎(chǔ)的 TBL（Team-Based Learning）模式逐漸成為提升醫(yī)學(xué)院校教育質(zhì)量的重要教學(xué)改革內(nèi)容之一。美國哈佛法學(xué)院前院長Langdell于1870年首創(chuàng)了CBL模式，在理論基礎(chǔ)上圍繞案例開展討論，對學(xué)生理論知識掌握情況進行深化和檢驗，可以有效提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力[1]。2002年美國教育學(xué)家Michaelsen提出了以團隊為基礎(chǔ)的TBL教學(xué)模式[2]，有效提高了學(xué)生的團隊協(xié)作能力，不僅提高了教學(xué)質(zhì)量，也培養(yǎng)了社會需要的復(fù)合型人才。

CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式已普遍應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)院校病理學(xué)教學(xué)[3-5]，教學(xué)成效也已得到諸多驗證，但上述兩種教學(xué)模式對學(xué)生能力的要求較高，中等職業(yè)衛(wèi)生學(xué)校由于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、接受能力所限，尚未廣泛開展[6]。我校自2014年開設(shè)“3+2”中高職銜接護理專業(yè)五年制培養(yǎng)項目，為適應(yīng)該項目學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)、能力及后續(xù)轉(zhuǎn)入高等院校進行大專學(xué)習(xí)銜接的需求[7]，同時也為了更好地發(fā)揮實驗課對理論課的支持作用，在病理實驗教學(xué)中實施了CBL聯(lián)合TBL的教學(xué)模式，應(yīng)用結(jié)果如下。

1 對象

選取2017級“3+2“中高職銜接高護4班作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組35人，兩組學(xué)生均完整參與教學(xué)過程。實驗組與對照組學(xué)生的基線水平（性別、年齡、入學(xué)成績等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 分組合理組建學(xué)習(xí)團隊

將實驗組和對照組各分為5個小組，每組7人，包含各個層次的學(xué)生，選擇一名組織溝通能力較強的學(xué)生作為組長。開課前向?qū)嶒灲M學(xué)生講解CBL和TBL教學(xué)模式，取得學(xué)生配合。

2.2 病例準(zhǔn)備

根據(jù)教學(xué)大綱中關(guān)于教學(xué)目標(biāo)的具體要求，選擇適合教學(xué)的具有典型病變的案例，在實驗PPT中具體描述既往病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等相應(yīng)內(nèi)容，準(zhǔn)備對應(yīng)病例的大體標(biāo)本和玻片。依據(jù)案例提出教學(xué)相關(guān)問題，如診斷與鑒別診斷、臨床和病理診斷依據(jù)（要求小組代表講解并展示大體和鏡下的典型病理變化）、病理變化和臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系、需要采取哪些臨床護理措施及依據(jù)等。

2.3 知識準(zhǔn)備

在實驗課前一周布置復(fù)習(xí)理論知識、預(yù)習(xí)實驗操作及發(fā)放病例，要求學(xué)生利用教材、實驗指導(dǎo)、圖書館、手機等多種渠道，對該疾病的相關(guān)知識，如病因和發(fā)生機制、大體和鏡下的病理變化、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、相關(guān)護理措施以及相關(guān)實驗技能操作等進行了解，并告知學(xué)生課上將進行小組討論和集體討論。

2.4 教學(xué)實施

在教學(xué)過程中，教師簡要講解本課程需要掌握的技能知識點后，展示本次課程需要討論的病例，并說明病例討論的問題要求。教師進行實驗前的簡單講解后，由組長組織該小組病例分析和討論以及實驗任務(wù)的開展，記錄組員表現(xiàn)，強調(diào)必須全員參加。教師巡回，適當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)討論和實驗，對討論和實驗中出現(xiàn)的問題及時回答記錄。通過組長主持及組員的相互配合，培養(yǎng)學(xué)生團隊協(xié)作、解決問題的能力。最后教師主持集體討論，由各組代表進行口頭及書面匯報，小組間觀摩互評，教師點評。討論過程中，教師需結(jié)合前期設(shè)置的問題引導(dǎo)學(xué)生深入探討分析，強化教學(xué)目標(biāo)中需要掌握的內(nèi)容并引導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，即帶教教師按實驗順序及內(nèi)容進行PPT制作、講解，學(xué)生操作，找出典型病變，中間指導(dǎo)答疑。授課結(jié)束后教師解答問題并對知識點進行總結(jié)。

3 評價指標(biāo)

3.1 考試成績

分為理論考核和實驗考核，理論考核（80分）試卷完全相同，實驗考核（20分）則是隨機抽取大體標(biāo)本圖片及病理切片圖片各5張，每張圖片附相應(yīng)的問題制成試卷，每題附相應(yīng)分值。采取相同的評分標(biāo)準(zhǔn)，并由同一名教師判卷。

3.2 調(diào)查問卷

在學(xué)期末向?qū)嶒灲M學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，對CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式進行教學(xué)效果評價。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組學(xué)生考核成績采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組考核成績的比較

實驗組理論考核和實驗考核成績均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 實驗組與對照組考試成績比較（±s，分）

表1 實驗組與對照組考試成績比較（±s，分）

組別實驗組對照組t P理論考核69.09±4.08 64.77±5.88 3.569＜0.05實驗考核16.63±1.11 15.69±1.18 3.434＜0.05

4.2 調(diào)查問卷結(jié)果

共發(fā)放問卷35份，回收有效問卷35份，有效問卷回收率100%，調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 實驗組對CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式的教學(xué)效果評價[n（%）]

5 討論

病理學(xué)知識相對抽象，因而實驗課的直觀教學(xué)對于理論的理解和深化非常重要，采用常規(guī)教學(xué)方法往往難以調(diào)動學(xué)生的興趣，知識得不到充分吸收。本研究發(fā)現(xiàn)，CBL聯(lián)合TBL的教學(xué)模式在病理實驗課中的應(yīng)用相較常規(guī)教學(xué)模式受到了學(xué)生的歡迎和認可，理論和實驗考核成績以及學(xué)生的綜合能力都得到了提高。

5.1 理論學(xué)習(xí)及實踐能力得到提高

結(jié)果顯示，實驗組的理論和實驗考核成績均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果證實CBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式有效提高了學(xué)生的理論知識水平和實踐能力。教師主持的圍繞臨床病例展開的集體討論和分析不僅深化了學(xué)生對理論知識的理解，也提高了學(xué)生在臨床實踐中的運用能力。

5.2 學(xué)生成為課堂的主體

我校護理專業(yè)班級人數(shù)多為60～70人左右，常規(guī)實驗教學(xué)的課堂上，教師講解演示，學(xué)生被動操作，因為環(huán)節(jié)單一，且沒有實驗背景，常常是找到病變畫完圖就算完成任務(wù)。而CBL聯(lián)合TBL的模式讓學(xué)生以團隊為基礎(chǔ)，發(fā)揮了小班授課的優(yōu)勢，將課堂還給學(xué)生。圍繞案例進行的討論交流合作，提高了學(xué)生分析問題、解決問題的能力。討論時不同觀點的交流碰撞，操作時的協(xié)作互助都讓整個課堂的活躍度明顯提升，同時也有效地發(fā)散了思維，提高了學(xué)生的溝通能力和團隊意識。

5.3 臨床思維能力提高

護理專業(yè)對診斷能力要求不高，但是很多學(xué)生在進行臨床護理的時候并不清楚為什么這樣操作，或者護理宣講的時候只是照本宣科。在實驗課進行了TBL和CBL復(fù)合模式教學(xué)后，結(jié)合病例進行的實踐分析使學(xué)生認識到“病理變化導(dǎo)致臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)基于病理變化”，臨床思維能力得到提高，在護理工作中能夠做到知其然，知其所以然。比如理解了對肝硬化患者及其家屬宣講時患者在飲食上要注意質(zhì)軟易消化是因為肝硬化門脈高壓癥出現(xiàn)后，如果進食堅硬、油炸類食物會加重胃腸道負擔(dān)，嚴(yán)重者則可能引起食管下段曲張的靜脈破裂出血，導(dǎo)致患者死亡。

6 反思

首先該模式受學(xué)生和教師因素影響較大[6]，對于學(xué)生自身能力的要求比較高，且需要學(xué)生在課下投入較多的時間精力。對教師整體要求提高，不僅僅是工作量的增加，更多的是專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗以及對課堂分析討論的掌控力。“3+2”中高職銜接的高護專業(yè)學(xué)生盡管學(xué)習(xí)接受能力優(yōu)于普通護理班，面對該模式的課前資料收集及課上的討論分析仍感覺有一定難度，因此病例選用要注意典型，問題深度和拓展要適當(dāng)。其次CBL聯(lián)合TBL的目的之一是把課堂還給學(xué)生，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，但由于學(xué)生以前的教育方式多以教師講授為主，這個傳統(tǒng)模式不是有限的幾節(jié)課就能轉(zhuǎn)變的，師生都需要適應(yīng)，是一個循序漸進的過程。

7 結(jié)語

CBL聯(lián)合TBL應(yīng)用于我?！?+2”中高職銜接護理專業(yè)病理實驗課是可行的，如何因材施教，結(jié)合我校實際情況將該模式優(yōu)化，使其能夠在病理教學(xué)中更有效地發(fā)揮作用，仍需要我們不斷進行探索和研究。