榮 燦，華云峰

（江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 211800）

診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)及基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是學(xué)習(xí)掌握臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的基礎(chǔ)，也是打開(kāi)臨床醫(yī)療工作大門(mén)的一把鑰匙，更是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程的興趣和診斷思維能力的重要環(huán)節(jié)[1]。診斷學(xué)具有較強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性，包括基本理論和診斷技能兩個(gè)方面，其中診斷技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，是通過(guò)臨床實(shí)踐形成的解決患者問(wèn)題的技術(shù)和能力。我國(guó)傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)以教師為主體，教師在講臺(tái)上示范講授，學(xué)生在臺(tái)下被動(dòng)接受，學(xué)習(xí)積極性不高。但高職高專學(xué)生活潑好動(dòng)，思維敏捷，教師在教學(xué)中注意正確引導(dǎo)，發(fā)揮學(xué)生優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，可明顯提高實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果。根據(jù)高職高專學(xué)生特點(diǎn)，在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引入基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式。

翻轉(zhuǎn)課堂是由美國(guó)喬納森·伯格曼（Jonathan Bergmann）和亞倫·薩姆斯（Aaron Sams）于2007年創(chuàng)立的一種新型教學(xué)模式，又稱顛倒課堂或反轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom或inverted classroom）[2-3]。2011年，薩爾曼·汗（Salman Khan）創(chuàng)建可汗學(xué)院，將這一教學(xué)模式向全球推廣[4]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)教學(xué)中教師和學(xué)生的角色，學(xué)生變成學(xué)習(xí)的主體，主動(dòng)完成學(xué)習(xí)任務(wù)，教師變成學(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)者和指導(dǎo)者，幫助學(xué)生理解問(wèn)題和掌握技能，提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)能力。本研究將基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣方法，隨機(jī)抽取我院2015級(jí)、2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)各3個(gè)班學(xué)生為研究對(duì)象，以2015級(jí)為對(duì)照組（140人），2016級(jí)為實(shí)驗(yàn)組（139人）。兩組授課教師和學(xué)時(shí)數(shù)相同，且在校學(xué)習(xí)成績(jī)、年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教師首先講授理論要點(diǎn)，然后操作示范，最后學(xué)生分小組練習(xí)，教師巡視指導(dǎo)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂，教學(xué)內(nèi)容為生命體征、心臟叩診及病理反射3項(xiàng)診斷操作技術(shù)。教學(xué)目標(biāo)為在學(xué)生熟練掌握常用診斷操作技能的基礎(chǔ)上，以案例為中心，加強(qiáng)知識(shí)、技能和職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提高學(xué)生臨床綜合應(yīng)用能力。

（1）課前準(zhǔn)備。教師提前1周將案例和教學(xué)視頻等上傳學(xué)生學(xué)習(xí)群，將學(xué)生每4～6人分為一組，每組設(shè)定小組長(zhǎng)。要求學(xué)生實(shí)訓(xùn)課前預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，并根據(jù)自己的學(xué)習(xí)情況選擇觀看時(shí)間、次數(shù)和速度。通過(guò)學(xué)習(xí)群為學(xué)生進(jìn)行課前輔導(dǎo)，注重引導(dǎo)學(xué)生自主分析解決問(wèn)題，對(duì)于學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的疑問(wèn)進(jìn)行在線答疑。

（2）課堂互動(dòng)。教師設(shè)置問(wèn)題情景，抽取1個(gè)學(xué)習(xí)小組進(jìn)行示范操作，1名組員扮演患者，1名組員扮演接診醫(yī)生，根據(jù)案例進(jìn)行體格檢查，其他學(xué)生觀看并記錄，操作結(jié)束后指出該組學(xué)生體格檢查中錯(cuò)誤之處。教師就學(xué)生操作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生課前提出的疑問(wèn)及案例模擬過(guò)程中存在的問(wèn)題逐一解答示教，最后組織小組練習(xí)。

（3）課后總結(jié)反思。鼓勵(lì)學(xué)生課后反思，對(duì)自己的學(xué)習(xí)過(guò)程、學(xué)習(xí)方法、小組協(xié)作學(xué)習(xí)及作業(yè)完成情況進(jìn)行總結(jié)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

（1）實(shí)訓(xùn)考核。期末對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)考核，兩組學(xué)生從生命體征、心臟叩診及病理反射3項(xiàng)診斷操作技術(shù)中抽1項(xiàng)考試，主要考核學(xué)生診斷操作能力（80%）及職業(yè)素養(yǎng)（20%）。

（2）教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)。采用問(wèn)卷調(diào)查形式對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。問(wèn)卷內(nèi)容包括：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、有利于操作技能的掌握、鍛煉診斷思維、教學(xué)效果理想、實(shí)訓(xùn)任務(wù)增加、教學(xué)方法滿意。問(wèn)卷采用不記名方式，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)放問(wèn)卷139份，回收有效問(wèn)卷139份，有效問(wèn)卷回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將兩組學(xué)生的實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)分為優(yōu)秀、良好、中等、及格、不及格5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)算各自占比，采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。兩組學(xué)生實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)按考核項(xiàng)目分類，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)分布比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組學(xué)生實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)分布比較[n（%）]

由表1可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)優(yōu)秀率（≥90分）為25.2%，對(duì)照組優(yōu)秀率為18.6%；實(shí)驗(yàn)組良好率（80～89分）為44.6%，對(duì)照組良好率為30.7%；實(shí)驗(yàn)組不及格率（＜60分）為4.3%，對(duì)照組不及格率為14.3%，兩組實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組學(xué)生實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)比較（見(jiàn)表2）

分組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t P生命體征74.3±13.3 79.3±11.1-2.001＜0.05心臟叩診77.9±12.4 79.5±11.5-1.892＞0.05病理反射77.6±12.4 79.2±11.1-0.647＞0.05總體成績(jī)75.6±12.7 79.4±11.1-2.667＜0.01

由表2可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組實(shí)訓(xùn)總體成績(jī)?yōu)椋?9.4±11.1）分，對(duì)照組為（75.6±12.7）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組生命體征成績(jī)?yōu)椋?9.3±11.1）分，對(duì)照組為（74.3±13.3）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組心臟叩診成績(jī)?yōu)椋?9.5±11.5）分，病理反射成績(jī)?yōu)椋?9.2±11.1）分；對(duì)照組心臟叩診成績(jī)?yōu)椋?7.9±12.4）分，病理反射成績(jī)?yōu)椋?7.6±12.4）分，但兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)（見(jiàn)圖1）

由圖1可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的評(píng)價(jià)較高，大部分學(xué)生認(rèn)為其可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、有利于操作技能的掌握、鍛煉診斷思維、教學(xué)效果理想、實(shí)訓(xùn)任務(wù)增加，對(duì)該教學(xué)方法滿意。

圖1 學(xué)生對(duì)基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂有利于提高實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果

基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)教學(xué)順序翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，學(xué)生通過(guò)課前自學(xué)獲得知識(shí)，教師與學(xué)生課內(nèi)開(kāi)展以案例為中心的教學(xué)互動(dòng)，幫助學(xué)生熟練掌握診斷操作技能。翻轉(zhuǎn)課堂采用“知識(shí)傳授在課堂外，內(nèi)化吸收在課堂內(nèi)”的策略，開(kāi)展個(gè)性化教育，有效提升了教學(xué)效果。本研究中，實(shí)驗(yàn)組實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)優(yōu)秀率、良好率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；不及格率低于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組實(shí)訓(xùn)總體成績(jī)顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組心臟叩診成績(jī)?yōu)椋?9.5±11.5）分，病理反射成績(jī)?yōu)椋?9.2±11.1）分；對(duì)照組心臟叩診成績(jī)?yōu)椋?7.9±12.4）分，病理反射成績(jī)?yōu)椋?7.6±12.4）分，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與這兩項(xiàng)操作難度不大，采用傳統(tǒng)教師示范教學(xué)也能收到較理想的實(shí)訓(xùn)效果。由此可見(jiàn)，基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂有利于提高實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果。

3.2 基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂有利于改變學(xué)困生學(xué)習(xí)困難現(xiàn)狀

傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)采用“填鴨式”的方法，對(duì)學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的優(yōu)等生來(lái)說(shuō)，在課堂內(nèi)掌握實(shí)訓(xùn)技能問(wèn)題不大，但對(duì)于學(xué)困生來(lái)說(shuō)，在課堂內(nèi)掌握知識(shí)技能存在一定難度。而基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂能改變這一現(xiàn)狀。學(xué)困生可圍繞教師提供的案例，在課前有針對(duì)性地預(yù)習(xí)，反復(fù)觀看教學(xué)視頻，根據(jù)個(gè)人情況選擇觀看時(shí)間、次數(shù)和速度。課堂上，教師主要完成答疑解惑和互動(dòng)交流，重點(diǎn)關(guān)注學(xué)困生，給予一對(duì)一指導(dǎo)，從而提高整體實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果。

3.3 基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂有利于提升學(xué)生臨床綜合應(yīng)用能力

臨床工作實(shí)踐性很強(qiáng)，它需要臨床醫(yī)學(xué)生具有熟練的動(dòng)手解決問(wèn)題能力，而診斷技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，是通過(guò)臨床實(shí)踐形成的解決患者問(wèn)題的技術(shù)和能力，是動(dòng)手能力的具體體現(xiàn)[5]。傳統(tǒng)的診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，教師的主要精力用于知識(shí)講解和操作演示，缺乏與學(xué)生的交流和反饋，學(xué)生綜合應(yīng)用能力較差。本研究通過(guò)課前臨床案例分析、教學(xué)視頻學(xué)習(xí)及小組合作練習(xí)，有效提高了學(xué)生的觀察分析能力、溝通交流能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作意識(shí)。課堂中通過(guò)角色扮演，使學(xué)生能更好地?fù)Q位思考，理解和滿足患者需求，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感和提高人文素養(yǎng)。學(xué)生在仿真臨床環(huán)境下練習(xí)，縮短了課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐的距離，培養(yǎng)了臨床診斷思維，使學(xué)生能較快適應(yīng)臨床崗位工作。學(xué)生實(shí)習(xí)期間，帶教教師均反映采用基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式，學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力明顯提升。這與宋艷麗等[6]的研究結(jié)果，即“基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂能提高學(xué)生實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)，同時(shí)有利于培養(yǎng)人際溝通、健康教育和評(píng)判性思維等能力，促進(jìn)學(xué)生專業(yè)成長(zhǎng)”相一致。

3.4 基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力

翻轉(zhuǎn)課堂通過(guò)教師和學(xué)生之間、學(xué)生與學(xué)生之間進(jìn)行密切互動(dòng)，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。學(xué)生在自主學(xué)習(xí)和探索過(guò)程中，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并分析解決問(wèn)題，主觀能動(dòng)性得到全面激發(fā)，創(chuàng)造性思維也得到培養(yǎng)，學(xué)生變成學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者，而教師變成學(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)者。本研究問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、有利于操作技能的掌握、鍛煉診斷思維、教學(xué)效果理想等的認(rèn)可度較高。這與李海龍等[7]的研究結(jié)果，即“應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能夠有效激發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力和協(xié)作能力”相一致。

3.5 基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)注意事項(xiàng)

基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比有明顯優(yōu)勢(shì)，但也存在一定局限性，實(shí)施時(shí)應(yīng)注意：（1）基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)教師提出了較高要求，教師需要在教學(xué)任務(wù)分配、案例選擇、視頻制作、溝通交流等方面不斷提高自身能力水平；（2）基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)學(xué)生也提出了新的挑戰(zhàn)，學(xué)生在課前要花費(fèi)較多時(shí)間觀看視頻，初步掌握技能，并通過(guò)查閱資料進(jìn)行課前預(yù)習(xí)；（3）基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)學(xué)校也提出了要求，學(xué)校應(yīng)在教學(xué)時(shí)間、教學(xué)資源上給予合理安排，使教學(xué)質(zhì)量得以保證。

實(shí)踐證明，在高職診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，有利于提高實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果，提升學(xué)生臨床綜合應(yīng)用能力，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力。為更好地實(shí)施基于案例教學(xué)法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，需要教師在實(shí)踐中不斷探索完善，從而穩(wěn)步推進(jìn)高職醫(yī)學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革。