于曼麗 ，徐茂錦 ，趙仙先 *

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433；2.上海市心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，上海 200433）

癥狀學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中占據(jù)重要位置，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床診斷的橋梁學(xué)科。癥狀學(xué)研究癥狀的病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及其在診斷中的作用，是診斷思維的依據(jù)。癥狀作為反映病情的重要指標(biāo)之一，在臨床診療中可作為初步診斷建立的信息基礎(chǔ)。診斷的正確與否決定治療的成敗，因此如何運用有效的教學(xué)方法提高癥狀學(xué)教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生掌握常見癥狀的診斷和鑒別診斷具有重要意義。傳統(tǒng)教學(xué)中，教師將準(zhǔn)備好的臨床知識灌輸給學(xué)生，在沉悶枯燥的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)主動性受到影響，為此本院內(nèi)科教研室在提高教師自身素質(zhì)的同時，積極進行教學(xué)方法改革，以情景式教學(xué)為先導(dǎo)，聯(lián)合問題導(dǎo)向教學(xué)方法（Problem Based Learning，PBL），以激發(fā)學(xué)生獨立思考能力，提高教學(xué)效果。本文通過觀察情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在癥狀學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果，探索并評價新的教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以第二軍醫(yī)大學(xué)2015級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)334名學(xué)生為研究對象，將其隨機分為觀察組167名，采用情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法；對照組167名，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組學(xué)生一般資料情況基本一致，由同一教師授課。

1.2 教學(xué)模式

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，課前一周讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)教學(xué)大綱內(nèi)容，由有臨床經(jīng)驗的醫(yī)師講課，學(xué)生集中聽講。

1.2.2 觀察組 課前教師將準(zhǔn)備的案例和思考題發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生自行復(fù)習(xí)教材，查閱、收集資料。學(xué)生進入模擬病房，首先向模擬患者詢問病史及查體，完成病史采集，并通過體格檢查結(jié)合問診情況，形成疾病的初步診斷。根據(jù)患者初步診斷安排進一步的輔助檢查，通過收集檢查結(jié)果、進行分析判斷，對病史、查體及輔助檢查結(jié)果進行整合，完成整個臨床診斷思維的訓(xùn)練，最后進行合理治療。通過“提出問題—收集資料—小組討論—課堂討論—教師總結(jié)”模式進行案例討論和分析。在模擬診療結(jié)束后，將診治思路、診療經(jīng)過和出現(xiàn)的問題在小組內(nèi)進行討論。輔導(dǎo)教師在整個過程中進行引導(dǎo)、啟發(fā)和評分。

1.3 教學(xué)效果評價

（1）培訓(xùn)結(jié)束后，客觀評價兩組學(xué)生考試成績，采取筆試和技能雙重測驗，將理論考核和技能考核成績進行統(tǒng)計分析，滿分均為100分。

（2）對觀察組學(xué)生、指導(dǎo)教師進行教學(xué)滿意度調(diào)查，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行自評，主要內(nèi)容包括認同情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法、提高團隊協(xié)作能力、激發(fā)主動思考能力、提高解決臨床問題能力以及評判性思維能力等，全面了解學(xué)生對該新型教學(xué)模式的效果評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績

對照組理論考核成績?yōu)椋?7.8±7.8）分，技能考核成績?yōu)椋?5.4±5.3）分；觀察組理論考核成績?yōu)椋?4.5±6.1）分，技能考核成績?yōu)椋?1.3±7.4）分，觀察組理論考核及技能考核成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組理論及技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組理論及技能考核成績比較（±s，分）

組別對照組觀察組P例數(shù)167 167-理論成績77.8±7.8 84.5±6.1＜0.05技能成績75.4±5.3 81.3±7.4＜0.05

2.2 效果評價

觀察組學(xué)生對情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的效果評價見表2，11名指導(dǎo)教師對情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的效果評價見表3。調(diào)查結(jié)果表明，師生對情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)模式認可度較高，尤其在提高團隊協(xié)作能力、激發(fā)主動思考能力、提高解決臨床問題能力等方面滿意度較高。

表2 觀察組學(xué)生對情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的效果評價[n（%）]

表3 指導(dǎo)教師對情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的效果評價[n（%）]

3 討論

癥狀學(xué)是診斷學(xué)中的重要內(nèi)容，是臨床醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)邁向臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。癥狀學(xué)中醫(yī)學(xué)術(shù)語多，知識覆蓋面廣，對于剛結(jié)束基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生來說，該部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)確實面臨挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)教學(xué)注重理論知識的灌輸，學(xué)生以死記硬背為主，不能融會貫通，未能形成科學(xué)的臨床思維并掌握正確的診斷和治療判斷技能。因此，本課題探索將情景式教學(xué)和PBL教學(xué)法相結(jié)合，并將該種新型教學(xué)模式運用于癥狀學(xué)教學(xué)中，期望達到較為滿意的教學(xué)效果。

3.1 情景式教學(xué)對于癥狀學(xué)課程學(xué)習(xí)的重要性

問診是臨床診斷學(xué)的基本組成部分，是臨床醫(yī)師需要掌握的基本技能。問診首先要獲得準(zhǔn)確、完整的病史，問診獲得的信息甚至是部分疾病早期診斷的僅有線索，問診水平體現(xiàn)了醫(yī)師的臨床思維，是醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重要內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的關(guān)鍵部分。癥狀學(xué)的重要內(nèi)容之一就是通過問診獲得關(guān)于該癥狀的完整信息，并對其進行整合分析，做出進一步的診斷、鑒別診斷及治療，但問診能力的培養(yǎng)并非一蹴而就，需要反復(fù)進行臨床實踐以積累相關(guān)經(jīng)驗，光靠“填鴨式”的理論教學(xué)遠遠不夠。由于醫(yī)療教學(xué)資源相對不足及醫(yī)患關(guān)系緊張等因素，醫(yī)學(xué)生對真實患者進行反復(fù)問診存在一定困難，且早期接觸臨床階段，學(xué)生的溝通交流能力、問診語言及技巧尚未成熟，面對真實醫(yī)療場景無法做到應(yīng)對自如，為達到更好的問診效果，可在癥狀學(xué)教學(xué)中引入情景式教學(xué)法。

情景式教學(xué)的核心是利用多種仿真模型代替真正的患者以及真實的臨床診斷場景進行實踐技能以及綜合能力培訓(xùn)的一種教學(xué)模式[1]。學(xué)生在特定的情境中，分組分別扮演患者、患者家屬、醫(yī)護人員，用直觀、形象、生動的方式加深醫(yī)學(xué)生對理論知識的理解以及對實際操作的認識，達到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。在場景中扮演不同的角色，使醫(yī)學(xué)生在實踐過程中懂得換位思考，了解醫(yī)患間的不同心理需求，加強醫(yī)學(xué)人文知識修養(yǎng)，最終成長為具有扎實醫(yī)學(xué)知識并熟練掌握臨床技能，具有科學(xué)臨床思維和較高人文素養(yǎng)的優(yōu)秀醫(yī)生。

3.2 情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在癥狀學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢和意義

PBL教學(xué)法是基于問題并以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，近年來一直是教育工作者關(guān)注和研究的熱點。PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，強調(diào)把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜有意義的臨床情境中，通過讓學(xué)生以小組合作形式獲取分析解決問題所需的知識，教師采用提問的方式，不斷激發(fā)學(xué)生思考、探索，最終解決問題，學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，以促進學(xué)生解決問題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的發(fā)展[2-3]。

情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在癥狀學(xué)教學(xué)中應(yīng)用，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)純知識灌輸?shù)慕虒W(xué)短板，同時提高了學(xué)生系統(tǒng)知識構(gòu)建能力以及臨床操作技能，該新型教學(xué)模式結(jié)合了情景式教學(xué)和PBL教學(xué)的優(yōu)點，并使兩者的短板得到互補，使學(xué)生對癥狀學(xué)的認識得到進一步提高[4]。本次研究顯示，在癥狀學(xué)教學(xué)中采用情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法的觀察組學(xué)生成績優(yōu)于采用傳統(tǒng)教學(xué)法的對照組（P＜0.05），且不論是從學(xué)生還是教師角度而言，這種新型教學(xué)模式均被認為能提高團隊協(xié)作能力、激發(fā)主動思考能力等[5]。

在PBL教學(xué)基礎(chǔ)上采用情景教學(xué)，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)設(shè)一種開放的學(xué)習(xí)環(huán)境，使醫(yī)學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)理論知識并應(yīng)用于實踐，快速掌握基本理論，并促進學(xué)生理論知識向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)化[6]，同時提高了學(xué)生的動手操作能力，提高了學(xué)習(xí)質(zhì)量和效率，為日后學(xué)習(xí)其他臨床學(xué)科和從事臨床醫(yī)學(xué)實踐或基礎(chǔ)研究奠定了堅實的基礎(chǔ)。

3.3 情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在癥狀學(xué)教學(xué)中應(yīng)用存在的問題

教師經(jīng)驗相對不足是該新型教學(xué)模式面臨的主要挑戰(zhàn)，因為情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法要求多位教師充分參與，需要有切實的教學(xué)制度規(guī)范和支持。實施該新型教學(xué)模式前，教研室應(yīng)組織教師集體培訓(xùn)并邀請教學(xué)專家進行教學(xué)督導(dǎo)，以保證教學(xué)質(zhì)量。此外，由于該教學(xué)模式較新，缺乏統(tǒng)一教材、教案，需要教研室教師集體備課、編寫統(tǒng)一教案、創(chuàng)設(shè)臨床情景、組織集體討論，有效解決教學(xué)中可能或已經(jīng)存在的問題。盡管情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法對師資要求較高，但對提高年輕教師的教學(xué)水平有極大幫助，可以達到教學(xué)相長的目的。對教師的問卷調(diào)查也充分顯示教師對該種新型授課模式的認可度較高。

4 結(jié)語

情景式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在癥狀學(xué)教學(xué)中應(yīng)用能增加醫(yī)學(xué)生的診療理論知識儲備，提升實踐操作能力，同時還可以增強學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動性，有利于提升臨床教學(xué)水平，在臨床醫(yī)學(xué)其他課程教學(xué)中可以推廣應(yīng)用。