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        拇指掌指關(guān)節(jié)置換+指間關(guān)節(jié)融合術(shù)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎拇指紐扣畸形的矯形效果觀察

        2019-04-02 05:04:54沈中鳴潘培軍戴號王凌椿
        實用手外科雜志 2019年1期
        關(guān)鍵詞:指關(guān)節(jié)紐扣手部

        沈中鳴,潘培軍,戴號,王凌椿

        (上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室,上海200052)

        類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)的自身免疫性炎性疾病[1]。有數(shù)據(jù)顯示,手部病變?yōu)樵摬∈装l(fā)癥狀的病例占80%,且?guī)缀跛械腞A 患者在疾病晚期均存在不同程度的手部畸形[2]。拇指功能在手部功能中占40%,而拇指紐扣畸形常見于晚期患者,主要表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)過伸、掌指關(guān)節(jié)過屈伴脫位,嚴(yán)重影響患者的手部功能和美觀,尤其是拇指的對掌功能[3,4]。近年來,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在手外科關(guān)節(jié)病變的治療中應(yīng)用較為廣泛且效果良好[5,6],但在RA 拇指畸形的矯形治療中罕見報道;而指間關(guān)節(jié)融合術(shù)是減輕關(guān)節(jié)疼痛、增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和恢復(fù)手指功能的常用方法[7]。我院采用掌指關(guān)節(jié)置換+指間關(guān)節(jié)融合術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的拇指紐扣畸形取得了滿意效果,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2016年1月-2017年6月,我院收治RA 拇指紐扣畸形患者5例,其中女3例,男2例;年齡42~68 歲,平均(57.8±6.4)歲;病程3~18年,平均(7.2±3.5)年。所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)2010年推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且血生化檢測結(jié)果提示類風(fēng)濕因子陽性,血沉升高,手部X 線正側(cè)位片顯示拇指掌指關(guān)節(jié)過屈伴脫位、指間關(guān)節(jié)過伸。

        1.2 手術(shù)方法

        采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。先行拇指掌指關(guān)節(jié)置換術(shù):在拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)縱行切口,長約2.5 cm,顯露拇長伸肌腱與拇短伸肌腱。牽開肌腱,倒“U”形切開掌指關(guān)節(jié)囊,去除掌骨遠(yuǎn)端及近節(jié)指骨近端關(guān)節(jié)面軟骨各2.0~3.0 mm,掌骨與指骨擴(kuò)髓至2 號,放入Swanson 假體試模(一般RA 女性患者選用2 或3 號假體),關(guān)節(jié)間隙良好,脫位糾正,屈伸活動無異常,取出試模,沖洗髓腔,正式安裝墊圈與假體??v行切開1/2 拇長伸肌腱,遠(yuǎn)端切斷,將切斷的1/2 拇長伸肌腱穿過關(guān)節(jié)囊并折返、縫合至拇長伸肌腱近端,同時將切開的關(guān)節(jié)囊原位緊縮縫合(關(guān)節(jié)囊緊縮+伸肌腱動力化)。沖洗傷口,放置皮片引流,縫合傷口。

        指間關(guān)節(jié)融合術(shù):拇指的指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“S”形切口,切開關(guān)節(jié)囊,截除關(guān)節(jié)面軟骨,交叉克氏針固定指間關(guān)節(jié)于功能位(指間關(guān)節(jié)屈曲10°~15°),C 型臂X 線機(jī)透視見內(nèi)固定及假體位置良好,縫合傷口。

        術(shù)后常規(guī)抗生素治療3 d,懸吊前臂使患指抬高,石膏托制動,固定于功能位(2 周)。術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行,掌指關(guān)節(jié)2 周后開始行被動屈伸功能訓(xùn)練、3 周后開始主動屈伸功能訓(xùn)練[9]。術(shù)后5 周拔除指間關(guān)節(jié)克氏針,進(jìn)行非負(fù)重下拇指主動活動,出院后定期來院隨訪或電話隨訪。

        1.3 療效評價

        ⑴術(shù)后1個月,采用Carroll 手功能試驗評分法[10]評定患者手術(shù)前后手功能情況;⑵測量拇指的對掌距離并查表獲得相應(yīng)的對掌功能的損害值[11];⑶采用視覺模擬評分法測評患者對手術(shù)前后患指的外觀滿意度,0 分表示非常不滿意,10 分表示非常滿意,打分越高表示滿意度越高。

        2 結(jié)果

        術(shù)后5例傷口均獲得Ⅰ期愈合,均獲得隨訪,隨訪時間6~12個月,未發(fā)生假體移位、假體斷裂、假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)后1個月,患者的Carroll評分明顯升高,對掌功能損害值明顯下降,表明手部功能明顯改善;且患者對拇指外觀的滿意度評分也明顯升高,表明患者對手術(shù)的矯形效果滿意(圖1-6),本組療效評價情況見表1。

        圖1 術(shù)前情況

        圖2 術(shù)中修復(fù)

        圖3 術(shù)后4周隨訪

        圖4 術(shù)前X線片

        圖5 術(shù)后4周X線側(cè)位片

        圖6 術(shù)后4周X線正位片

        3 討論

        手是人體重要的功能器官之一,良好的手部功能對維持良好的生活質(zhì)量具有重要作用。而拇指的功能占整個手部功能的40%,是發(fā)揮手部功能的關(guān)鍵。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期導(dǎo)致的拇指紐扣畸形嚴(yán)重?fù)p害了拇指的功能,不僅影響患者的日?;顒樱矒p害手部外觀,給患者的心理造成負(fù)面影響。因此,通過手術(shù)矯正畸形并改善患指的功能,對提高患者的生活質(zhì)量具有重要作用。

        表1 5例拇指紐扣畸形手術(shù)前后的療效比較

        人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)對減輕疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形和改善關(guān)節(jié)活動度具有較好的臨床效果,且隨著Swanson 假體的推廣應(yīng)用,該術(shù)式的療效獲得了進(jìn)一步的提高。王凌椿等[12]研究報道采用人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療RA 手部畸形的臨床優(yōu)良率達(dá)到93.3%。但該研究中排除了拇指的畸形,且關(guān)于RA 拇指畸形關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究報道罕見。張軍等[13]報道了1例拇指掌骨粉碎性骨折經(jīng)人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成功的案例,說明人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在掌指關(guān)節(jié)病變中也是可行的。RA 晚期導(dǎo)致的拇指畸形常表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)過屈伴脫位、指間關(guān)節(jié)過伸等。對于指間關(guān)節(jié)病變,為了獲得更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和疼痛緩解效果,諸多專家推薦采用關(guān)節(jié)融合術(shù),該術(shù)式操作簡單,適用范圍較廣[14-16]。對于RA 導(dǎo)致的拇指紐扣畸形來說,在掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上,指間關(guān)節(jié)融合后雖然不能恢復(fù)拇指指間關(guān)節(jié)的活動度,但更有助于拇指的穩(wěn)定性,對發(fā)揮拇指的功能更有意義。

        在對手術(shù)效果的評價指標(biāo)選擇方面,筆者通過Carroll 手功能試驗評分法評價手術(shù)方案對患者手的整體功能的改善效果,可較好地反應(yīng)手術(shù)前后患手的功能改善情況[17];其次,由于對掌功能占拇指功能的60%且拇指紐扣畸形患者的拇指對掌功能損害嚴(yán)重,因此將其作為手術(shù)方案對拇指局部治療的效果評價[18];再次,對畸形的矯正也是患者尋求治療的重要目標(biāo)之一[19],因而將患者對拇指外觀的滿意度也作為了評價手術(shù)效果的一項重要指標(biāo)。研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個月,5例患者在上述3 項觀察指標(biāo)上均有明顯改善,且隨訪期間未發(fā)生假體移位、假體斷裂、假體周圍骨折等并發(fā)癥。說明掌指關(guān)節(jié)置換+指間關(guān)節(jié)融合術(shù)治療RA 導(dǎo)致拇指紐扣畸形效果可靠。

        綜上所述,掌指關(guān)節(jié)置換+指間關(guān)節(jié)融合術(shù)可改善RA 拇指紐扣畸形患者的拇指對掌功能,從而提高手部整體功能,且患者對畸形矯正效果滿意。

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