楊渝平 袁 碩 陶立元 安 寧 任 捷 閆 輝 程 序 崔國(guó)慶

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100191)

肱骨外上髁炎，也稱網(wǎng)球肘，是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的重要原因之一。根據(jù)da Costa等[1]統(tǒng)計(jì)，網(wǎng)球肘在人群中的患病率高達(dá)1.2%～12.2%。一般認(rèn)為，經(jīng)過(guò)保守治療超過(guò)6個(gè)月仍不能有效緩解疼痛是手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證，這一類網(wǎng)球肘被稱為頑固性網(wǎng)球肘[2]。

自1995年Grifka等[3]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療網(wǎng)球肘以來(lái)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因?yàn)橛形?chuàng)、安全、可直視的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為網(wǎng)球肘手術(shù)的趨勢(shì)。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)又分為關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)(囊內(nèi)法)與關(guān)節(jié)外手術(shù)(囊外法)。囊內(nèi)法利用天然腔隙到達(dá)伸肌總腱，但必然破壞關(guān)節(jié)囊；囊外法需要人工創(chuàng)造皮下腔隙，在關(guān)節(jié)囊外完成肌腱松解，能夠直接觀察橈側(cè)腕短伸肌肌腱，難度低，風(fēng)險(xiǎn)小[4,5]。本研究回顧性分析2012年3月～2014年10月由同一位醫(yī)生獨(dú)立實(shí)施的囊外法關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療21例頑固性網(wǎng)球肘的3年以上隨訪資料，旨在分析這種方法的中長(zhǎng)期效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男8例，女13例。平均年齡45.1歲(35～56歲)。均有肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。左肘9例，右肘12例，其中10例為優(yōu)勢(shì)肘。6例有外傷史。保守治療時(shí)間中位數(shù)19個(gè)月(4～60個(gè)月)。19例有局部激素封閉治療史，平均3次(1～10次)。術(shù)前陽(yáng)性體征：伸腕抗阻痛和伸肌腱止點(diǎn)壓痛均為陽(yáng)性；伸腕抗阻力減弱10例；Mills征陽(yáng)性13例。術(shù)前均行MRI檢查，根據(jù)Walz等[6]對(duì)網(wǎng)球肘的分級(jí)，1級(jí)7例，2級(jí)11例，3級(jí)3例。

網(wǎng)球肘診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①有前臂伸肌的慢性牽拉損傷史；②肘外側(cè)疼痛，可波及肘兩側(cè)或前臂；③橈側(cè)腕伸肌起點(diǎn)處(或肘外側(cè))壓痛；④伸腕抗阻痛陽(yáng)性。其中③和④為診斷主要依據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述網(wǎng)球肘診斷標(biāo)準(zhǔn)；②保守治療(非封閉治療)無(wú)效且癥狀超過(guò)12個(gè)月；③保守治療超過(guò)半年且封閉效果不佳，或者封閉治療后反復(fù)發(fā)??；④影像學(xué)顯示有明顯伸肌總腱止點(diǎn)變性或撕裂。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉，仰臥位，患肢放于胸前。肱骨外上髁采用針頭定位，其近端和遠(yuǎn)端各3 cm處分別做近端和遠(yuǎn)端入路(長(zhǎng)0.5 cm)。創(chuàng)造皮下通道暴露至伸肌腱表面，近端入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，遠(yuǎn)端入路進(jìn)刨刀。清理暴露伸肌總腱止點(diǎn)肌腱表面，邊清理邊查找變性、薄弱處或斷裂部位，找到后，依據(jù)劃痕試驗(yàn)(scratch test)原則[8]清理病損組織，止點(diǎn)骨床行去皮質(zhì)化處理。早期9例采用微骨折處理清理后裸露的止點(diǎn)骨床。5例關(guān)節(jié)囊本身有裂口，8例清理變性損傷組織后導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊破裂，上述13例直接行關(guān)節(jié)內(nèi)探查，其余8例關(guān)節(jié)囊完整，未進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)探查。清理完畢后，采用0號(hào)PDS帶針線經(jīng)皮縫合清理后肌腱和關(guān)節(jié)囊形成的裂口，3-0可吸收線打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)

前16例術(shù)后上肢后托(包含肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié))固定2周，拆石膏后即開始逐步屈伸活動(dòng)，并不進(jìn)行角度限制，在疼痛可以耐受的范圍內(nèi)自行練習(xí)，同期即可開始嘗試進(jìn)行一般生活需要的活動(dòng)，3周開始伸腕肌群的抗阻肌肉力量練習(xí)，采用小啞鈴的方式進(jìn)行。對(duì)返回工作崗位和參加體育運(yùn)動(dòng)都不進(jìn)行時(shí)間限制，患者自己感覺可以參加時(shí)即可參加。但2例因石膏固定后過(guò)于謹(jǐn)慎，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)少，術(shù)后20～30天逐漸出現(xiàn)患側(cè)肩周炎，故結(jié)合相關(guān)研究[9]，后期5例術(shù)后不再進(jìn)行石膏固定。

1.4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪，術(shù)后12、24個(gè)月電話隨訪，2017年12月～2018年1月進(jìn)行集中電話隨訪，均由非手術(shù)者進(jìn)行。術(shù)后6周因?yàn)榫嚯x手術(shù)時(shí)間較短，僅進(jìn)行功能指導(dǎo)，未進(jìn)行功能評(píng)分。其他時(shí)點(diǎn)進(jìn)行以下評(píng)價(jià)：肘部疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale, VAS)(0分代表無(wú)疼痛，10分代表無(wú)法忍受的疼痛)；肘功能恢復(fù)情況采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[10](90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，小于60分為差)和臂肩功能障礙評(píng)分[11](Disability of Arm, Shoulder and Hand, DASH)(0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能極度受限)。記錄恢復(fù)日常生活能力、工作以及與上肢有關(guān)的體育運(yùn)動(dòng)的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)為非正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例隨訪時(shí)間39～70個(gè)月，平均48.3月。術(shù)后均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪疼痛VAS、Mayo和DASH評(píng)分較術(shù)前均顯著改善(P=0.000)，見表1。

表1 術(shù)前和末次隨訪各評(píng)分比較[n=21，M(Q1,Q3)]

術(shù)前和術(shù)后3、6、12、24個(gè)月及末次隨訪各評(píng)分的結(jié)果見圖1。隨著時(shí)間的推移，VAS和DASH評(píng)分呈進(jìn)行性下降，MAYO評(píng)分進(jìn)行性上升。其中，VAS評(píng)分：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，中位數(shù)為3(2,5)，比術(shù)前已有顯著降低(Z=-3.930，P=0.000)，其中4例評(píng)分為0，即疼痛完全消失；術(shù)后6個(gè)月，11例疼痛完全消失；末次隨訪，17例疼痛完全消失，疼痛消失時(shí)間中位數(shù)4.8月，剩余4例仍有輕度疼痛(評(píng)分1～5)。Mayo評(píng)分：術(shù)后3個(gè)月，比術(shù)前顯著升高(Z=-3.827，P=0.000)，其中優(yōu)6例，良13例，中1例，差1例；術(shù)后12個(gè)月，優(yōu)16例，良5例；末次隨訪，優(yōu)20例(100分19例，99分1例)，良1例(85分)。DASH評(píng)分：術(shù)后3個(gè)月，相對(duì)于術(shù)前已有顯著降低(Z=-3.921，P=0.000)，5例降至10分以下；術(shù)后12個(gè)月，除1例30.83分外，其余均在30分以下；末次隨訪，0分13例，<5分19例，另2例分別為9.17和14.17分。

圖1 術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時(shí)間疼痛和功能評(píng)分的變化(箱形圖分別顯示最小值、上下四分位數(shù)、中位數(shù)和最大值；preope：術(shù)前；3、6、12、24 mon：術(shù)后3、6、12、24個(gè)月；final：末次隨訪)

肱骨外上髁壓痛的變化：7例術(shù)后第1天外上髁部壓痛立即消失，患者主觀感覺疼痛也完全消失，對(duì)手術(shù)非常滿意，隨訪期間無(wú)疼痛復(fù)發(fā)，末次隨訪VAS仍為0分；另外14例壓痛依舊存在，術(shù)后3個(gè)月VAS中位數(shù)為3(3,5)，較術(shù)前明顯緩解(Z=-3.532，P=0.000)，末次隨訪4例有輕微疼痛(評(píng)分1～4)，其余10例疼痛完全消失。

術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間中位數(shù)3個(gè)月(2.0,8.25)。10例術(shù)后14個(gè)月(7.75,24)能夠無(wú)痛地進(jìn)行與患側(cè)上肢相關(guān)的體育運(yùn)動(dòng)，其余11例不參加體育運(yùn)動(dòng)，或不進(jìn)行與患側(cè)上肢相關(guān)的體育運(yùn)動(dòng)。

3 討論

3.1 囊外法關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)操作

文獻(xiàn)中網(wǎng)球肘的關(guān)節(jié)鏡下治療以囊內(nèi)法為主，即以關(guān)節(jié)囊內(nèi)的天然腔隙作為工作腔隙，從關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)打開關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)囊外的伸肌總腱，在橈側(cè)腕短伸肌起止點(diǎn)附近進(jìn)行松解或清理操作[12～14]。因關(guān)節(jié)腔外無(wú)天然工作腔隙，囊外法的應(yīng)用受到很大限制，在治療網(wǎng)球肘方面國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道[15,16]。Rubenthaler[15]、閆輝[17]等進(jìn)行了初步探索：人工創(chuàng)造皮下間隙，在關(guān)節(jié)囊外完成對(duì)肌腱的松解和清理；如需同時(shí)處理關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變，可以利用關(guān)節(jié)囊破口或在關(guān)節(jié)囊上創(chuàng)造裂口使器械進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行處理。

相比囊內(nèi)法，囊外法有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免關(guān)節(jié)內(nèi)操作可能引起的重要血管神經(jīng)損傷等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②對(duì)關(guān)節(jié)囊的損傷較小，關(guān)節(jié)囊破壞產(chǎn)生滲出液的機(jī)會(huì)減少，可能會(huì)減輕水腫并降低骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[4,18]；③能夠直接觀察橈側(cè)腕短伸肌肌腱，降低醫(yī)生掌握該技術(shù)的難度。

3.2 手術(shù)效果

本研究雖然只有21例，但全部得到定期隨訪，隨訪時(shí)間平均48個(gè)月，時(shí)間長(zhǎng)且結(jié)果穩(wěn)定，能夠反映長(zhǎng)期手術(shù)效果。本研究中，所有患者術(shù)后疼痛均顯著減輕，肘關(guān)節(jié)功能顯著改善，較快恢復(fù)正常的日常工作生活，Mayo評(píng)分優(yōu)良率100%。此外，術(shù)后均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明囊外法關(guān)節(jié)鏡具有療效好、安全可靠、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。雖然4例疼痛持續(xù)存在，但疼痛輕微，不影響生活，可以順利恢復(fù)工作能力，也無(wú)需用止痛藥物或再次手術(shù)治療，因此患者同樣表示對(duì)手術(shù)滿意。

圖1顯示本組患者術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能評(píng)分的變化規(guī)律：絕大多數(shù)患者疼痛逐漸消失(消失時(shí)間中位數(shù)4.8月)，但疼痛完全消失前，患者通常就可以恢復(fù)正常工作(中位數(shù)3個(gè)月)。我們之前的研究[17]顯示關(guān)節(jié)鏡(囊內(nèi)和囊外聯(lián)合手術(shù)方法)恢復(fù)工作時(shí)間的中位數(shù)為3.2月，說(shuō)明單純囊外法也可以獲得相似的手術(shù)效果，而且手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單。另外，本組10例恢復(fù)患肢相關(guān)上肢運(yùn)動(dòng)，時(shí)間中位數(shù)14個(gè)月，我們之前的研究[17]關(guān)節(jié)鏡(囊內(nèi)和囊外聯(lián)合手術(shù)方法)重返重體力工作和體育活動(dòng)時(shí)間中位數(shù)為7.1月。但本研究是第一次統(tǒng)計(jì)與患側(cè)肘關(guān)節(jié)密切相關(guān)的、完全無(wú)痛的體育運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，例如患側(cè)為主利手的籃球、乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)，這對(duì)于患側(cè)功能恢復(fù)的要求顯然高于其他運(yùn)動(dòng)或者一般的重體力勞動(dòng)。也可以認(rèn)為手術(shù)已經(jīng)使患側(cè)肘關(guān)節(jié)的功能完全恢復(fù)正常，這對(duì)于運(yùn)動(dòng)員非常重要。當(dāng)然，本組無(wú)職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，還需要在運(yùn)動(dòng)員手術(shù)中得到驗(yàn)證。

對(duì)于手術(shù)效果的連續(xù)性觀察，也顯示出這種術(shù)式術(shù)后康復(fù)過(guò)程的規(guī)律：術(shù)后12個(gè)月左右手術(shù)效果基本穩(wěn)定。提示大多數(shù)患者術(shù)后疼痛并非立即消失，需要一定的恢復(fù)期，但這種恢復(fù)是持續(xù)性和漸進(jìn)性的，幾乎不出現(xiàn)反復(fù)，患者會(huì)逐漸順利地恢復(fù)工作能力，甚至運(yùn)動(dòng)能力。對(duì)于這種恢復(fù)規(guī)律的了解，也為我們進(jìn)行臨床工作，尤其是術(shù)前與患者溝通病情、介紹手術(shù)效果和康復(fù)過(guò)程，有重要的參考價(jià)值。

同時(shí)我們觀察到，如果術(shù)后第1天外上髁壓痛就完全消失，則往往提示預(yù)后極佳，最終疼痛會(huì)很快完全消失。我們考慮可能與術(shù)中變性或撕裂組織清理徹底有關(guān)，也在一定程度上為網(wǎng)球肘損傷機(jī)制的伸肌總腱損傷學(xué)說(shuō)提供了佐證[19,20]。該現(xiàn)象也提示，在網(wǎng)球肘清理手術(shù)中，病灶的尋找和充分清理可能是最重要的。

3.3 小結(jié)

囊內(nèi)法關(guān)節(jié)鏡處理頑固性網(wǎng)球肘的中長(zhǎng)期療效滿意且穩(wěn)定，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，而且避免關(guān)節(jié)內(nèi)操作的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量相對(duì)較小，也缺乏囊內(nèi)法手術(shù)作為對(duì)照，會(huì)產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚，也無(wú)法對(duì)兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行比較，在后續(xù)研究中應(yīng)當(dāng)逐漸開展和應(yīng)用。