楊渝平 袁 碩 陶立元 安 寧 任 捷 閆 輝 程 序 崔國慶

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京 100191)

肱骨外上髁炎，也稱網(wǎng)球肘，是導致肘關節(jié)外側疼痛的重要原因之一。根據(jù)da Costa等[1]統(tǒng)計，網(wǎng)球肘在人群中的患病率高達1.2%～12.2%。一般認為，經(jīng)過保守治療超過6個月仍不能有效緩解疼痛是手術干預的適應證，這一類網(wǎng)球肘被稱為頑固性網(wǎng)球肘[2]。

自1995年Grifka等[3]報道關節(jié)鏡治療網(wǎng)球肘以來，關節(jié)鏡手術因為有微創(chuàng)、安全、可直視的優(yōu)點，逐漸成為網(wǎng)球肘手術的趨勢。肘關節(jié)鏡手術又分為關節(jié)內(nèi)手術(囊內(nèi)法)與關節(jié)外手術(囊外法)。囊內(nèi)法利用天然腔隙到達伸肌總腱，但必然破壞關節(jié)囊；囊外法需要人工創(chuàng)造皮下腔隙，在關節(jié)囊外完成肌腱松解，能夠直接觀察橈側腕短伸肌肌腱，難度低，風險小[4,5]。本研究回顧性分析2012年3月～2014年10月由同一位醫(yī)生獨立實施的囊外法關節(jié)鏡手術治療21例頑固性網(wǎng)球肘的3年以上隨訪資料，旨在分析這種方法的中長期效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男8例，女13例。平均年齡45.1歲(35～56歲)。均有肘關節(jié)外側疼痛。左肘9例，右肘12例，其中10例為優(yōu)勢肘。6例有外傷史。保守治療時間中位數(shù)19個月(4～60個月)。19例有局部激素封閉治療史，平均3次(1～10次)。術前陽性體征：伸腕抗阻痛和伸肌腱止點壓痛均為陽性；伸腕抗阻力減弱10例；Mills征陽性13例。術前均行MRI檢查，根據(jù)Walz等[6]對網(wǎng)球肘的分級，1級7例，2級11例，3級3例。

網(wǎng)球肘診斷標準[7]：①有前臂伸肌的慢性牽拉損傷史；②肘外側疼痛，可波及肘兩側或前臂；③橈側腕伸肌起點處(或肘外側)壓痛；④伸腕抗阻痛陽性。其中③和④為診斷主要依據(jù)。

納入標準：①符合上述網(wǎng)球肘診斷標準；②保守治療(非封閉治療)無效且癥狀超過12個月；③保守治療超過半年且封閉效果不佳，或者封閉治療后反復發(fā)??；④影像學顯示有明顯伸肌總腱止點變性或撕裂。

1.2 手術方法

臂叢麻醉，仰臥位，患肢放于胸前。肱骨外上髁采用針頭定位，其近端和遠端各3 cm處分別做近端和遠端入路(長0.5 cm)。創(chuàng)造皮下通道暴露至伸肌腱表面，近端入路進關節(jié)鏡，遠端入路進刨刀。清理暴露伸肌總腱止點肌腱表面，邊清理邊查找變性、薄弱處或斷裂部位，找到后，依據(jù)劃痕試驗(scratch test)原則[8]清理病損組織，止點骨床行去皮質(zhì)化處理。早期9例采用微骨折處理清理后裸露的止點骨床。5例關節(jié)囊本身有裂口，8例清理變性損傷組織后導致關節(jié)囊破裂，上述13例直接行關節(jié)內(nèi)探查，其余8例關節(jié)囊完整，未進行關節(jié)內(nèi)探查。清理完畢后，采用0號PDS帶針線經(jīng)皮縫合清理后肌腱和關節(jié)囊形成的裂口，3-0可吸收線打結固定。

1.3 術后康復

前16例術后上肢后托(包含肘關節(jié)和腕關節(jié))固定2周，拆石膏后即開始逐步屈伸活動，并不進行角度限制，在疼痛可以耐受的范圍內(nèi)自行練習，同期即可開始嘗試進行一般生活需要的活動，3周開始伸腕肌群的抗阻肌肉力量練習，采用小啞鈴的方式進行。對返回工作崗位和參加體育運動都不進行時間限制，患者自己感覺可以參加時即可參加。但2例因石膏固定后過于謹慎，導致肩關節(jié)活動少，術后20～30天逐漸出現(xiàn)患側肩周炎，故結合相關研究[9]，后期5例術后不再進行石膏固定。

1.4 療效評價

術后6周、3個月、6個月門診隨訪，術后12、24個月電話隨訪，2017年12月～2018年1月進行集中電話隨訪，均由非手術者進行。術后6周因為距離手術時間較短，僅進行功能指導，未進行功能評分。其他時點進行以下評價：肘部疼痛程度采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS)(0分代表無疼痛，10分代表無法忍受的疼痛)；肘功能恢復情況采用Mayo肘關節(jié)功能評分[10](90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，小于60分為差)和臂肩功能障礙評分[11](Disability of Arm, Shoulder and Hand, DASH)(0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能極度受限)。記錄恢復日常生活能力、工作以及與上肢有關的體育運動的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗為非正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用Wilcoxon檢驗進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

21例隨訪時間39～70個月，平均48.3月。術后均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪疼痛VAS、Mayo和DASH評分較術前均顯著改善(P=0.000)，見表1。

表1 術前和末次隨訪各評分比較[n=21，M(Q1,Q3)]

術前和術后3、6、12、24個月及末次隨訪各評分的結果見圖1。隨著時間的推移，VAS和DASH評分呈進行性下降，MAYO評分進行性上升。其中，VAS評分：術后3個月時，中位數(shù)為3(2,5)，比術前已有顯著降低(Z=-3.930，P=0.000)，其中4例評分為0，即疼痛完全消失；術后6個月，11例疼痛完全消失；末次隨訪，17例疼痛完全消失，疼痛消失時間中位數(shù)4.8月，剩余4例仍有輕度疼痛(評分1～5)。Mayo評分：術后3個月，比術前顯著升高(Z=-3.827，P=0.000)，其中優(yōu)6例，良13例，中1例，差1例；術后12個月，優(yōu)16例，良5例；末次隨訪，優(yōu)20例(100分19例，99分1例)，良1例(85分)。DASH評分：術后3個月，相對于術前已有顯著降低(Z=-3.921，P=0.000)，5例降至10分以下；術后12個月，除1例30.83分外，其余均在30分以下；末次隨訪，0分13例，<5分19例，另2例分別為9.17和14.17分。

圖1 術前及術后不同隨訪時間疼痛和功能評分的變化(箱形圖分別顯示最小值、上下四分位數(shù)、中位數(shù)和最大值；preope：術前；3、6、12、24 mon：術后3、6、12、24個月；final：末次隨訪)

肱骨外上髁壓痛的變化：7例術后第1天外上髁部壓痛立即消失，患者主觀感覺疼痛也完全消失，對手術非常滿意，隨訪期間無疼痛復發(fā)，末次隨訪VAS仍為0分；另外14例壓痛依舊存在，術后3個月VAS中位數(shù)為3(3,5)，較術前明顯緩解(Z=-3.532，P=0.000)，末次隨訪4例有輕微疼痛(評分1～4)，其余10例疼痛完全消失。

術后恢復工作時間中位數(shù)3個月(2.0,8.25)。10例術后14個月(7.75,24)能夠無痛地進行與患側上肢相關的體育運動，其余11例不參加體育運動，或不進行與患側上肢相關的體育運動。

3 討論

3.1 囊外法關節(jié)鏡的手術操作

文獻中網(wǎng)球肘的關節(jié)鏡下治療以囊內(nèi)法為主，即以關節(jié)囊內(nèi)的天然腔隙作為工作腔隙，從關節(jié)囊內(nèi)側打開關節(jié)囊，暴露關節(jié)囊外的伸肌總腱，在橈側腕短伸肌起止點附近進行松解或清理操作[12～14]。因關節(jié)腔外無天然工作腔隙，囊外法的應用受到很大限制，在治療網(wǎng)球肘方面國內(nèi)外鮮有報道[15,16]。Rubenthaler[15]、閆輝[17]等進行了初步探索：人工創(chuàng)造皮下間隙，在關節(jié)囊外完成對肌腱的松解和清理；如需同時處理關節(jié)囊內(nèi)病變，可以利用關節(jié)囊破口或在關節(jié)囊上創(chuàng)造裂口使器械進入關節(jié)腔內(nèi)進行處理。

相比囊內(nèi)法，囊外法有以下優(yōu)點：①避免關節(jié)內(nèi)操作可能引起的重要血管神經(jīng)損傷等手術風險；②對關節(jié)囊的損傷較小，關節(jié)囊破壞產(chǎn)生滲出液的機會減少，可能會減輕水腫并降低骨筋膜室綜合征的風險[4,18]；③能夠直接觀察橈側腕短伸肌肌腱，降低醫(yī)生掌握該技術的難度。

3.2 手術效果

本研究雖然只有21例，但全部得到定期隨訪，隨訪時間平均48個月，時間長且結果穩(wěn)定，能夠反映長期手術效果。本研究中，所有患者術后疼痛均顯著減輕，肘關節(jié)功能顯著改善，較快恢復正常的日常工作生活，Mayo評分優(yōu)良率100%。此外，術后均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，表明囊外法關節(jié)鏡具有療效好、安全可靠、操作簡單的優(yōu)點。雖然4例疼痛持續(xù)存在，但疼痛輕微，不影響生活，可以順利恢復工作能力，也無需用止痛藥物或再次手術治療，因此患者同樣表示對手術滿意。

圖1顯示本組患者術后疼痛、關節(jié)功能評分的變化規(guī)律：絕大多數(shù)患者疼痛逐漸消失(消失時間中位數(shù)4.8月)，但疼痛完全消失前，患者通常就可以恢復正常工作(中位數(shù)3個月)。我們之前的研究[17]顯示關節(jié)鏡(囊內(nèi)和囊外聯(lián)合手術方法)恢復工作時間的中位數(shù)為3.2月，說明單純囊外法也可以獲得相似的手術效果，而且手術操作更加簡單。另外，本組10例恢復患肢相關上肢運動，時間中位數(shù)14個月，我們之前的研究[17]關節(jié)鏡(囊內(nèi)和囊外聯(lián)合手術方法)重返重體力工作和體育活動時間中位數(shù)為7.1月。但本研究是第一次統(tǒng)計與患側肘關節(jié)密切相關的、完全無痛的體育運動恢復時間，例如患側為主利手的籃球、乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球等運動，這對于患側功能恢復的要求顯然高于其他運動或者一般的重體力勞動。也可以認為手術已經(jīng)使患側肘關節(jié)的功能完全恢復正常，這對于運動員非常重要。當然，本組無職業(yè)運動員，還需要在運動員手術中得到驗證。

對于手術效果的連續(xù)性觀察，也顯示出這種術式術后康復過程的規(guī)律：術后12個月左右手術效果基本穩(wěn)定。提示大多數(shù)患者術后疼痛并非立即消失，需要一定的恢復期，但這種恢復是持續(xù)性和漸進性的，幾乎不出現(xiàn)反復，患者會逐漸順利地恢復工作能力，甚至運動能力。對于這種恢復規(guī)律的了解，也為我們進行臨床工作，尤其是術前與患者溝通病情、介紹手術效果和康復過程，有重要的參考價值。

同時我們觀察到，如果術后第1天外上髁壓痛就完全消失，則往往提示預后極佳，最終疼痛會很快完全消失。我們考慮可能與術中變性或撕裂組織清理徹底有關，也在一定程度上為網(wǎng)球肘損傷機制的伸肌總腱損傷學說提供了佐證[19,20]。該現(xiàn)象也提示，在網(wǎng)球肘清理手術中，病灶的尋找和充分清理可能是最重要的。

3.3 小結

囊內(nèi)法關節(jié)鏡處理頑固性網(wǎng)球肘的中長期療效滿意且穩(wěn)定，操作相對簡單，而且避免關節(jié)內(nèi)操作的手術風險。但本研究樣本量相對較小，也缺乏囊內(nèi)法手術作為對照，會產(chǎn)生統(tǒng)計結果的偏倚，也無法對兩種手術方式的療效進行比較，在后續(xù)研究中應當逐漸開展和應用。