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        右美托咪定在淋巴靜脈吻合術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

        2019-04-01 09:03:02姜靜雯盛崴宣
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年3期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        姜靜雯 盛崴宣 關(guān) 雷

        (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科,北京 100038)

        臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)的常用局部麻醉方式[1]。隨著超聲和神經(jīng)刺激針的應(yīng)用,臂叢神經(jīng)阻滯的效果以及安全性得到很大提高。在臂叢神經(jīng)阻滯中,目前常用的局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因,其中羅哌卡因是一種較新的長效酰胺類局部麻醉藥。輔助藥物經(jīng)常由于鎮(zhèn)靜、延長鎮(zhèn)痛時(shí)間等原因添加進(jìn)局麻藥中[2],右美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑,加入局麻藥中可以延長阻滯效果[3,4],且具有神經(jīng)保護(hù)作用[5]。上肢淋巴靜脈吻合術(shù)用于乳腺癌根治術(shù)后放化療導(dǎo)致繼發(fā)性淋巴水腫,上肢解剖結(jié)構(gòu)及組織層次發(fā)生改變,可造成纖維組織過度增生,從而形成間隔,影響局部麻醉藥的擴(kuò)散,進(jìn)而影響神經(jīng)阻滯局部麻醉藥的用量[6],目前局部麻醉藥合并輔助用藥的選擇及用量尚不統(tǒng)一。本研究選取2014年9月~2015年6月?lián)衿谏现馨挽o脈吻合術(shù)女性患者100例,隨機(jī)分為羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組和羅哌卡因組,探討聯(lián)合右美托咪定的效果及安全性。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        納入標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)乳腺癌根治聯(lián)合放化療后繼發(fā)性淋巴水腫行單側(cè)上肢手術(shù),經(jīng)肌電圖檢查顯示無神經(jīng)損傷;②預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<4 h;③凝血功能正常;④美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級;⑤年齡16~60歲。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)中臂叢神經(jīng)阻滯不全后改為全麻;②對酰胺類局部麻醉藥有過敏史;③阻滯部位皮膚有感染;④心、肺、肝或腎功能異常。

        選取2014年9月~2015年6月?lián)衿谏现馨挽o脈吻合術(shù)女性患者100例,按隨機(jī)數(shù)字表法均分為RD組(羅哌卡因+右美托咪定)、R組(單純羅哌卡因),2組一般資料比較差異均無顯著性(P>0.05),具有可比性,見表1。

        表1 2組一般資料比較(n=50)

        RD組:0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml,R組:0.3%羅哌卡因30 ml

        1.2 麻醉方法

        均采用超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。嚴(yán)格禁食8 h,禁飲4 h,開放外周靜脈,使用飛利浦多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)。面罩吸氧,告知患者具體操作流程并安慰,提高配合度。平臥位,頭偏向?qū)?cè),手臂自然放于體側(cè)。采用彩色多普勒超聲診斷儀(IU22型,荷蘭Philips公司,寬頻線陣探頭,頻率5~12 MHz)探查肌間溝臂叢神經(jīng)。在肌間溝內(nèi)找到圓形或類圓形低回聲影,即神經(jīng)干。移動超聲探頭,尋找最佳定位圖像,局部消毒,1%利多卡因2 ml局部麻醉。將16G套管針從超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針,采取平面內(nèi)法,緩慢進(jìn)入貼近臂叢神經(jīng),回抽無血后間斷注入藥物,并不斷調(diào)整進(jìn)針角度,使藥物盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)干的周圍。RD組給予0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml,R組給予0.3%羅哌卡因30 ml。若鎮(zhèn)痛不全,不能耐受手術(shù),則給予咪達(dá)唑侖2~5 mg,芬太尼0.1~0.2 mg,若仍不能滿足手術(shù)要求,根據(jù)患者情況再次臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和阻滯維持時(shí)間 根據(jù)局部神經(jīng)解剖分別測試以下區(qū)域:肌皮神經(jīng)為前臂外側(cè)上中1/3交界處;橈神經(jīng)為虎口區(qū);正中神經(jīng)為大魚際和示指遠(yuǎn)端指節(jié)指腹;尺神經(jīng)為小魚際和小指遠(yuǎn)端指節(jié)指腹。前15 min每隔1 min測定一次,15~30 min每隔5 min測定一次?;颊咴V疼痛較前減輕提示感覺神經(jīng)阻滯起效,記為感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間。手術(shù)開始后每隔半小時(shí)測試感覺神經(jīng)阻滯區(qū)域,當(dāng)所有感覺神經(jīng)阻滯區(qū)域恢復(fù)知覺,將藥物注射時(shí)間與阻滯區(qū)域恢復(fù)知覺之間的時(shí)間間隔記為感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間。

        1.3.2 運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和阻滯維持時(shí)間 前15 min每隔1 min測定一次,15~30 min每隔5 min測定一次,達(dá)到不能屈肘時(shí)為運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效。運(yùn)動神經(jīng)阻滯維持時(shí)間為麻醉注藥結(jié)束至肩關(guān)節(jié)能抬起、外展的時(shí)間[6]。

        1.3.3 生命體征及不良事件 記錄切皮后1 min(T0)、30 min(T1)、60 min(T2)以及手術(shù)結(jié)束(T3)時(shí)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、SpO2。不良反應(yīng)包括心動過緩(<60次/min)、血壓>140/90 mm Hg、寒戰(zhàn)和嘔吐。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        RD組3例阻滯不完全,2例給予咪達(dá)唑侖2 mg及芬太尼0.1 mg后完成手術(shù),l例給予芬太尼0.1 mg后仍難以耐受手術(shù),實(shí)施二次臂叢神經(jīng)阻滯后完成手術(shù)。R組1例阻滯不完全,給予咪達(dá)唑侖及芬太尼后完成手術(shù)。阻滯不完全患者不納入感覺持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)分析,其余病例均納入統(tǒng)計(jì)分析。

        2.1 2組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效及維持時(shí)間的比較

        與R組比較,RD組感覺及運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效快,維持時(shí)間長,見表2。R組5例阻滯維持時(shí)間超過12 h,給予維生素B1、B12治療,癥狀緩解。

        2.2 2組生命體征及不良事件的比較

        各時(shí)點(diǎn)R組MAP、HR、SpO2無明顯變化,RD組MAP和HR在切皮后30 min(T1)至手術(shù)結(jié)束(T3)均有明顯下降,SpO2無明顯變化。見表3。

        表2 2組感覺及運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間比較 min

        RD組:0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml,R組:0.3%羅哌卡因30 ml

        表3 2組不同時(shí)點(diǎn)生命體征的比較

        RD組:0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml,R組:0.3%羅哌卡因30 ml

        T0:切皮后1 min;T1:切皮后30 min;T2:切皮后60 min;T3:手術(shù)結(jié)束

        *與T0比較,P<0.05

        2組SpO2均>97%。RD組3例心動過緩,2例血壓>140/90 mm Hg,1例寒戰(zhàn),1例嘔吐;R組1例心動過緩,1例血壓>140/90 mm Hg,7例寒戰(zhàn),8例嘔吐,給予對癥處理后均緩解。2組比較結(jié)果見表4。

        表4 2組不良事件的比較(n=50)

        RD組:0.3%羅哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml,R組:0.3%羅哌卡因30 ml

        3 討論

        臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的局部麻醉方式[1,5],常用麻醉藥物為羅哌卡因。0.3%羅哌卡因是用于臂叢神經(jīng)阻滯較為安全的濃度[7]。為達(dá)到鎮(zhèn)靜效果或延長鎮(zhèn)痛時(shí)間等目的,常聯(lián)合使用輔助藥物,如可樂定可加快麻醉起效時(shí)間,延長維持時(shí)間并增強(qiáng)局部鎮(zhèn)痛效果[8]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑[9],可延長神經(jīng)阻滯維持時(shí)間,并且具有獨(dú)特的神經(jīng)保護(hù)作用[10]。對于繼發(fā)性淋巴水腫行上肢淋巴靜脈吻合術(shù),需要警惕神經(jīng)阻滯過程中局麻藥神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。局麻藥濃度過低不能提供完全的運(yùn)動阻滯及完善的麻醉效果,過高則可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害,此類手術(shù)行臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉用藥、輔助用藥的選擇及用量尚不統(tǒng)一[6]。

        本研究對上肢淋巴靜脈吻合術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯采用0.3%羅哌卡因聯(lián)合0.8 μg/kg右美托咪定,與0.3%羅哌卡因相比,感覺及運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯提前,維持時(shí)間明顯延長。這可能與臂叢神經(jīng)存在α受體有關(guān)[4,11],由于右美托咪定可增加離體神經(jīng)元的鉀離子傳導(dǎo),增強(qiáng)羅哌卡因?qū)ν庵苌窠?jīng)的阻滯作用[12];右美托咪定可通過釋放腦啡肽類物質(zhì)產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛作用,且清除半衰期較長。羅哌卡因組5例阻滯時(shí)間過長,由于麻醉操作是在B超引導(dǎo)下進(jìn)行,排除操作導(dǎo)致的神經(jīng)損傷,考慮這5例為局麻藥的毒性反應(yīng)。羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組無阻滯時(shí)間過長,可能與右美托咪定的神經(jīng)保護(hù)作用有關(guān)[10]。

        羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組在切皮后30和60 min心率、平均動脈壓都有明顯下降,但SpO2無明顯改變,這可能與右美托咪定抑制交感活性有關(guān),但右美托咪定可使患者處于“可喚醒”的自然睡眠狀態(tài)[13],不會引起呼吸抑制[14]。羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組3例心動過緩,2例血壓>140/90 mm Hg,1例寒戰(zhàn),1例嘔吐,羅哌卡因組1例心動過緩,1例血壓>140/90 mm Hg,7例寒戰(zhàn),8例嘔吐,這些不良反應(yīng)可影響手術(shù)進(jìn)程,因此右美托咪定的用量、局麻藥的濃度都需要進(jìn)一步研究。

        綜上,對于繼發(fā)性淋巴水腫行上肢淋巴靜脈吻合術(shù),選擇0.8 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.3%羅哌卡因可明顯改善臂叢神經(jīng)阻滯效果,較為安全、可靠。本研究樣本量相對較少,濃度及容量分組有待細(xì)化,仍需更大樣本、更細(xì)分組的研究進(jìn)一步探討。

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