許太福 李祺熠 蘇奕明 魏立春 張 科 羅長志 侯培勇

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 柳州市工人醫(yī)院血管介入外科，柳州 545005)

動脈瘤腔內修補術(endovascular aneurysm repair，EVAR)具有微創(chuàng)、有效的特點，已成為腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)主要的治療方法。隨著EVAR的普及，隨訪例數的增加及隨訪時間的延長，支架各型內漏的并發(fā)癥逐漸受到重視，特別是如短瘤頸、瘤頸扭曲或桶狀瘤頸、附壁血栓或鈣化嚴重的瘤頸等復雜瘤頸腹主動脈瘤。降低內漏等并發(fā)癥的發(fā)生率是成功實施EVAR的關鍵。我科2017年12月～2018年3月收治復雜瘤頸腹主動脈瘤9例，應用纖維蛋白粘合劑瘤腔內注射聯合EVAR治療，均獲成功，現將近期結果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例。年齡56～82歲，中位年齡65歲。腹部搏動性包塊2例，腹痛2例，體檢腹部彩超發(fā)現3例，因其他疾病行腹部CT檢查發(fā)現2例。無破裂腹主動脈瘤急診入院病例。術前均行主動脈CTA明確診斷(表1)：瘤頸長8～28 mm，平均18.4 mm；瘤頸角度60°～90°，平均72.8°；瘤體直徑52～85 mm，平均63.7 mm。復雜瘤頸類型(圖1、2、3A)：短瘤頸(≤1 cm)2例，瘤頸扭曲(角度>60°)8例，桶狀瘤頸2例，嚴重鈣化2例，附壁血栓1例。術前檢查無EVAR手術禁忌及麻醉禁忌。合并高血壓5例，長期吸煙史4例，冠心病1例，糖尿病2例。

病例選擇標準：①術前CTA或造影提示復雜近端瘤頸腹主動脈瘤，包括短瘤頸(≤1 cm)、瘤頸扭曲(角度>60°)、桶狀瘤頸、嚴重鈣化或附壁血栓的瘤頸其中之一；②無EVAR手術禁忌及麻醉禁忌。

排除標準：①對纖維蛋白或纖維蛋白原過敏；②感染性腹主動脈瘤；③流量大且不能有效隔絕的Ⅰb型內漏。

表1 9例術前資料

1.2 治療方法

1.2.1 主動脈造影 經股總動脈穿刺(左側7例，右側2例)，常規(guī)行主動脈造影(圖3B)，進一步確定瘤頸長度、角度、直徑及瘤頸形態(tài)、動脈瘤位置、大小、遠心端累及范圍等。

1.2.2 瘤腔內預置單彎導管測壓 經股總動脈血管鞘(左側7例，右側2例)置入泥鰍導絲、5F單彎導管至瘤腔內，導管頭定位于近心瘤頸附近，可適當留置于瘤體近心端(圖3C)。將單彎導管尾部連接壓力感應器多點測量支架放置前瘤腔內的壓力值，取平均值并記錄。

1.2.3 置入覆膜支架 經股總動脈導管鞘(右側7例，左側2例)置入覆膜支架(表2)主體(圖3D)，并于腎動脈下方瘤頸處精確釋放，釋放過程確保單彎導管在瘤體和支架之間的近心端。支架主體釋放后，根據瘤體遠心端累及范圍選擇合適的分支支架(表2)，置換對應的血管鞘后置入分支支架。交換5F黃金標測導管行支架內造影，了解支架在位情況、瘤體隔絕效果、是否存在內漏等。

1.2.4 注射纖維蛋白粘合劑

1.2.4.1 預先溶解纖維蛋白原及凝血酶溶液 外用凍干人纖維蛋白粘合劑(2 ml，上海萊士血液制品股份有限公司，國藥準字S20030070)，先將2 ml滅菌注射用水注入凍干人纖維蛋白原(100～180 mg)，將2 ml氯化鈣溶液注入凍干人凝血酶(1000 IU)，分別使其溶解、備用。2種溶液各自充分混勻以保證最佳的效果。

1.2.4.2 近心端瘤頸預置順應性球囊 自股動脈血管鞘(右側7例，左側2例)依次置入Stiff導絲及CODA球囊導管(COOK公司)腹主動脈瘤近心端瘤頸，充盈球囊可減少在注射粘合劑時出現倒流引起的異位栓塞。

1.2.4.3 測定瘤腔內壓及注射纖維蛋白粘合劑 將單彎導管尾部連接壓力感應器測量瘤腔內的支架后壓(測量方法同前)；經單彎導管緩慢手推造影劑進行瘤腔內造影，了解瘤腔內血流情況；充盈球囊(圖3E)，沿血流方向由近心端至遠心端注射纖維蛋白粘合劑，將預先制備的等容積的纖維蛋白原溶液和凝血酶溶液通過雙聯混藥系統(tǒng)注入瘤腔，保證1∶1配比在瘤腔形成穩(wěn)定的纖維蛋白粘合劑，注射量根據瘤體大小決定。注射結束后再次手推造影行瘤腔內造影并監(jiān)測瘤腔內壓力，記錄注射纖維蛋白膠后瘤腔內壓。

1.2.5 腹主動脈造影 再次行主動脈及雙下肢動脈造影(圖3F)，了解支架在位情況、瘤體隔絕效果、是否存在內漏及內臟、下肢動脈血供等情況。

1.3 術后隨訪

術后第1、3、6及12個月及后每年返院門診或住院隨訪，內容包括體溫、血壓、腹部臟器及下肢缺血的癥狀體征、動脈CTA(圖3G)或主動脈造影等。

圖1 術前CTA提示短瘤頸，瘤頸成角>60°，近遠端瘤頸嚴重鈣化 圖2 術前CTA提示桶狀瘤頸，瘤頸成角>60°，髂總動脈瘤 圖3 例1，男，76歲，因體檢發(fā)現腹主動脈瘤1周入院。A：術前CTA提示短瘤頸，瘤頸成角>60°，髂總動脈瘤；B：術前造影提示短瘤頸，瘤頸成角>60°，髂動脈瘤；C：支架釋放前于瘤頸處預制單彎導管；D：術中支架完全釋放；E：充盈CODA球囊并注射纖維蛋白膠；F：術后造影提示支架位置良好，無內漏；G：術后3個月CTA提示支架位置良好，無內漏、支架感染等

2 結果

9例均順利完成手術，達到技術成功(即順利注射纖維蛋白粘合劑及支架置入，無異位栓塞)。9例纖維蛋白粘合劑的劑量和支架規(guī)格見表2。例5術中出現Ⅰ型內漏，經瘤頸球囊擴張貼合及瘤腔內注射5支纖維蛋白粘合劑再次造影提示內漏流量較前明顯減小，術后2個月復查CTA提示內漏消失，瘤腔完全血栓化。另8例術中造影提示動脈瘤隔絕良好，未見內漏。9例平均動脈壓、支架置入后瘤腔內壓、粘合劑注射后瘤腔內壓、粘合劑注射前后瘤腔內壓差見表2。圍手術期未見內臟動脈及下肢動脈異位栓塞。9例術后隨診3～12個月，平均7.2月，未見支架內漏、支架移位、支架感染(根據主動脈CTA中瘤腔內有無氣體并結合其有無局部或全身感染癥狀體征來判定)，瘤腔均完全血栓化，動脈瘤直徑未見增大；未見內臟動脈缺血及下肢動脈栓塞缺血等并發(fā)癥。

表2 9例術中情況

*因支架備貨有限，支架主體和髂支選擇主要根據解剖形態(tài)，在可選支架中選擇最合適的，故而主體和髂支可能不是同一品牌

3 討論

EVAR目前逐漸成為腹主動脈瘤的首選治療方案，但其對AAA瘤頸解剖結構有嚴苛的要求。為保證手術效果和安全性，國內外專家共識[1,2]腹主動脈瘤在行EVAR時，瘤頸應滿足以下條件：近端瘤頸長度>1.5 cm；近端瘤頸血管直徑<2.8 cm；近端瘤頸成角<60°；近端瘤頸血管形態(tài)呈錐形時上下端相差<4.0 mm。EVAR的支架需要足夠的錨定區(qū)，且支架近端與瘤頸貼合要緊密。瘤頸解剖條件不佳是術中及術后Ⅰ型內漏、支架移位等并發(fā)癥的危險因素[3～5]。Ⅰ型內漏的發(fā)生常預示手術失敗，是EVAR嚴重的并發(fā)癥之一。

對于復雜近端瘤頸的腹主動脈瘤，血管器械及腔內技術的進步拓寬了EVAR的適應證。谷涌泉等[6]報道，對于短瘤頸的腹主動脈瘤，可在最低腎動脈預置一球囊導管作為定位，在放置覆膜支架主體時充盈球囊，將覆膜支架的主體緊貼球囊釋放，以增大錨定區(qū)；而對于瘤頸角度過大者，可經多根超硬導絲牽拉技術或放置金屬裸支架重塑瘤頸角度，減小成角。于曉強等[7]報道通過復雜支架技術治療28例近端瘤頸以及髂動脈解剖困難的復雜腎下腹主動脈瘤的經驗，隨訪提示動脈瘤封閉效果及支架的中遠期通暢尚滿意。王永剛等[8]使用Endurant支架、反復球囊擴張或植入Cuff等技術治療短瘤頸的腹主動脈瘤，減少了內漏、支架移位等并發(fā)癥的發(fā)生率。Haulon等[9]報道開窗支架技術治療腎周型腹主動脈瘤，技術成功率可達99%～100%，內漏發(fā)生率6.5%～12%，30 d死亡率2%～2.5%，靶血管通暢率93.9%～100%。

我們認為，這些新的腔內技術和血管器械能幫助特殊近端瘤頸腹主動脈瘤通過微創(chuàng)的全腔內技術完成治療，但同時存在技術復雜、學習曲線長、醫(yī)療費用貴等難以推廣的缺點，特別是很難在經濟相對落后的地區(qū)開展。而且，對于部分腹主動脈瘤，同時合并短瘤頸、錐形瘤頸、瘤頸過度成角或瘤頸處鈣化、附壁血栓這些不利因素中的2個或多個不利因素時，很難同時兼顧解決。

特殊瘤頸腹主動脈瘤行EVAR之所以引起諸多并發(fā)癥，最主要的原因是瘤頸與支架之間貼附不佳，出現“縫隙”導致內漏產生，瘤腔內壓力隨之增高，最終導致動脈瘤破裂等致命并發(fā)癥。解決這個難題的辦法是安全有效地填補這些縫隙。纖維蛋白粘合劑在心胸血管外科的創(chuàng)面止血、血管吻合口預防滲血中已證實安全有效，結合馮家烜等[10]纖維蛋白粘合劑栓塞成功治療EVAR術后Ⅰ型內漏的經驗，我們使用纖維蛋白粘合劑瘤腔內注射以預防、降低復雜近端瘤頸腹主動脈瘤EVAR內漏的發(fā)生率，提高其有效和安全性。纖維蛋白粘合劑腔內治療的安全性、有效性在褚永新等[11]近期的研究中也得到證實。

纖維蛋白粘合劑主要成分是凍干人凝血酶、凍干人纖維蛋白原及相應的溶劑。凝血酶經鈣劑激活后與纖維蛋白原按1∶1配比注入瘤腔，在瘤腔內形成穩(wěn)固的纖維蛋白粘合劑。纖維蛋白粘合劑在支架和瘤壁間的瘤腔內形成穩(wěn)固的纖維網，促進腔內的血液凝固化，不僅填充支架與血管支架的“縫隙”，同時促進整個瘤腔血栓化，降低EVAR術后各型內漏的發(fā)生。

瘤腔內壓力監(jiān)測可了解手術前后壓力的變化，從而判斷腔內治療效果[12]。瘤腔內壓是瘤壁張力的重要指標，瘤腔內壓下降反映粘合劑注射的良好治療效果，因此我們對每例患者在不同時期的瘤腔內壓進行詳盡記錄。為盡可能地測量到準確的瘤腔內壓，需保證以下幾點：①適當調整單彎導管頭端，避免其側孔貼壁,確保單彎導管通暢，不能折彎或梗阻；②瘤腔內多點測量，取平均值代表瘤腔內壓；③應在相同部位測量支架放置前后及粘合劑注射前后的瘤腔內壓，保證可比性。

注射粘合劑通過在瘤腔內預制的普通單彎導管即可實現，但為提高成功率及保證安全性，我們總結了以下幾點經驗及操作細節(jié)：①釋放支架前，經股動脈(雙側均可)預置單彎導管一根，導管頭置于瘤腔內、支架外，建議導管頭初始位置在近心瘤頸附近。②單彎導管兼具注射粘合劑和監(jiān)測術中瘤腔內壓力2個功能。③釋放支架后，先造影了解內漏情況，調整導管位置，注射順序由近心端至遠心端；調整導管位置時建議內置導絲后再調整，避免導管變形、折斷，影響粘合劑的注射。④粘合劑注射前，在近端瘤頸處預置主動脈順應性球囊1根并充盈，封堵瘤頸及內臟動脈，降低瘤腔內壓力，避免粘合劑逆流至主動脈及內臟動脈造成異位栓塞。⑤注射粘合劑前，單彎導管應充滿造影劑，注射時在DSA下可了解粘合劑的走向。⑥采取雙聯混藥系統(tǒng)同時噴涂方法制備纖維蛋白粘合劑，以保證纖維蛋白原與凝血酶1∶1混合；注射速度應快且勻速。⑦粘合劑用量，一般3～5支/例，根據瘤腔大小決定。

粘合劑注射是對標準EVAR的有效補充，尤其適用于復雜瘤頸解剖結構的腹主動脈瘤，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組9例復雜瘤頸解剖結構腹主動脈瘤早中期治療結果滿意，但例數少，長時間的隨訪仍在繼續(xù)，需更大宗并多中心研究進一步證實其療效。