蔣建發(fā) 萬亞軍 薛 敏

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科，長沙 410013)

子宮肌瘤是女性生殖道最常見的腫瘤，育齡期女性的患病率達20%～25%，其中黏膜下肌瘤占5.5%～16.6%[1]，可導(dǎo)致經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，長期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血。宮腔鏡電切術(shù)是有性生活女性黏膜下肌瘤的首選治療方式，但對于無性生活的女性，黏膜下肌瘤的診斷和治療較困難，為避免處女膜損傷，目前國內(nèi)外主要行腹腔鏡下肌瘤剔除，但此類手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢。Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)是一種以機械能旋轉(zhuǎn)管狀宮腔內(nèi)病灶切除系統(tǒng)，已應(yīng)用于黏膜下肌瘤、宮內(nèi)膜息肉、妊娠物殘留的切除[2～7]。我院2015年11月～2018年3月在保證處女膜完整的情況下，采用Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療6例無性生活子宮黏膜下肌瘤，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，年齡16～33歲，平均23.2歲。3例表現(xiàn)為經(jīng)量增多和(或)經(jīng)期延長，3例表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。除病例4外，余5例病史均較長。入院時血紅蛋白64～131 g/L，3例合并中度貧血。肌瘤1例多發(fā)，5例單發(fā)，6例一般情況見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有異常子宮出血癥狀；無性生活史且婦科檢查提示處女膜完整；宮腔鏡診斷為黏膜下肌瘤，0型黏膜下肌瘤<6 cm，Ⅰ型黏膜下肌瘤<4 cm；排除生殖道惡性腫瘤。

表1 6例無性生活史黏膜下肌瘤的一般資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括三大常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、輸血四項及心電圖。術(shù)前禁食禁飲6～8 h。術(shù)前一天晚上、術(shù)前2 h米索前列醇400 μg直腸用藥軟化官頸。

1.2.2 手術(shù)方法 膀胱截石位。待靜脈全麻滿意后，常規(guī)消毒外陰后鋪無菌巾單。一次性導(dǎo)尿管經(jīng)處女膜孔插入陰道內(nèi)，50 ml注射器經(jīng)導(dǎo)尿管注入絡(luò)合碘消毒陰道。自處女膜孔置入Olympus檢查鏡(外徑4.5 mm)至陰道，查看陰道四壁情況，明確有無贅生物。沿陰道壁尋找到宮頸口，逐步進入宮頸管及宮腔行全面檢查。證實為黏膜下肌瘤后，更換外徑為6.25 mm Myosure柱狀透鏡宮腔鏡[豪洛捷醫(yī)療科技(北京)有限公司，批文號：國械注進20173220110]，主要包括：Myosure柱狀透鏡宮腔鏡、一次性切割裝置、可拆除溢流通道)，自工作孔道置入Myosure一次性組織切除裝置，逐步切除病灶。病例3、4、5、6肌瘤體積較大，為避免過度水化綜合征的發(fā)生，均預(yù)防性使用呋塞米10～20 mg利尿。術(shù)后口服抗生素3 d。根據(jù)患者情況適當(dāng)使用縮宮素。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后1～2 d超聲復(fù)查有無肌瘤殘留。治療后3個月門診或電話隨訪月經(jīng)變化情況，有無腹痛、發(fā)熱等情況。

2 結(jié)果

第2例術(shù)前超聲僅提示單發(fā)黏膜下肌瘤，宮腔鏡下提示為多發(fā)黏膜下肌瘤。6例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后處女膜均完整。手術(shù)時間32～92 min，中位數(shù)40 min。術(shù)中出血量20～50 ml，中位數(shù)20 ml。住院(4.3±0.8)d。具體治療情況見表2。術(shù)后病理均為子宮平滑肌瘤。術(shù)后1～2 d復(fù)查超聲均未提示黏膜下肌瘤殘留。術(shù)后3個月隨訪月經(jīng)均恢復(fù)正常，且術(shù)后無發(fā)熱、腹痛等情況發(fā)生。

表2 6例無性生活史黏膜下肌瘤的治療情況

3 討論

3.1 Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療無性生活女性黏膜下肌瘤的有效性及安全性

子宮肌瘤是育齡期女性常見的子宮良性腫瘤。黏膜下肌瘤因位置特殊，?？蓪?dǎo)致明顯的臨床癥狀，需要手術(shù)治療。臨床上將黏膜下肌瘤分為3種類型：0型，肌瘤完全位于宮腔內(nèi)；Ⅰ型，肌瘤內(nèi)突宮腔>50%；Ⅱ型，肌瘤內(nèi)突宮腔<50%。宮腔鏡電切是治療黏膜下肌瘤最主要的方法[5]，但對于無性生活史的女性，在不損傷處女膜的前提下行宮腔鏡電切手術(shù)非常困難，目前僅有極少數(shù)個案報道。Taskin等[8]報道1例16歲黏膜下肌瘤，黏膜下肌瘤已脫出于陰道口，通過宮腔鏡電切順利切除黏膜下肌瘤。李晴晴等[9]報道超聲引導(dǎo)下采用等離子雙極宮腔電切鏡治療4例無性生活女性的黏膜下肌瘤，其中0型肌瘤2例，Ⅱ型肌瘤1例，1例多發(fā)肌瘤，0、Ⅰ、Ⅱ型均有。我院2003年開始開展宮腔鏡在無性生活女性宮內(nèi)病變中的診斷和治療，積累了豐富的經(jīng)驗[10]。Myosure組織切除系統(tǒng)在無性生活女性黏膜下肌瘤的治療中有獨特的優(yōu)勢。普通宮腔鏡電切后，肌瘤組織碎片仍殘留在宮腔中，需要通過吸宮或者環(huán)狀電極等將組織去除，需反復(fù)進出宮腔，增加處女膜及宮內(nèi)膜損傷的幾率。Myosure組織切除系統(tǒng)主要通過旋轉(zhuǎn)切割刀片進行操作，是一種以機械能旋轉(zhuǎn)的管狀切除系統(tǒng)，刀片手柄連接到抽吸裝置上，在組織切除的同時，已切除的組織碎片將通過吸引管被快速移除體外并收集在樣本收集器中，從而避免普通宮腔鏡電切過程中移除組織碎片需反復(fù)進出宮腔的弊端，進一步降低損傷幾率。另外，傳統(tǒng)電切宮腔鏡的外徑9～10 mm，Myosure宮腔鏡的外徑僅有6.25 mm，所以在操作中損傷處女膜的幾率降低。另外，傳統(tǒng)電切鏡在電切過程中產(chǎn)生的高溫可能損傷周圍內(nèi)膜組織，Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)對內(nèi)膜的損傷較小，可減少遠期宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。本組6例均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血較少，無子宮穿孔、宮頸損傷、過度水化綜合征等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)畢檢查處女膜均完整，術(shù)后復(fù)查超聲均未見肌瘤殘留，術(shù)后患者的月經(jīng)情況得以改善。由此可見，在不損傷處女膜的前提下，使用Myosure組織切除系統(tǒng)切除黏膜下肌瘤安全有效。由于病例數(shù)較少，且所有病例均由有豐富宮腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗的醫(yī)師完成手術(shù)，存在一定的局限性。

3.2 Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療無性生活女性黏膜下肌瘤的注意事項

無論是行無損傷處女膜宮腔鏡檢還是行Myosure黏膜下肌瘤電切，我院常規(guī)術(shù)前1晚及術(shù)前2 h米索前列醇400 μg置肛，以軟化宮頸，利于宮腔鏡操作。因不能采用常規(guī)方法消毒陰道，我們使用一次性導(dǎo)尿管經(jīng)處女膜孔插入陰道內(nèi)，50 ml注射器經(jīng)導(dǎo)尿管注入絡(luò)合碘消毒陰道，以免導(dǎo)致生殖道感染。麻醉應(yīng)充分，避免操作過程中患者扭動導(dǎo)致?lián)p傷處女膜及繼發(fā)相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥，如子宮穿孔等。宮腔鏡檢查時，為防止膨?qū)m液經(jīng)陰道口大量流出影響膨?qū)m效果，可左手持紗布1塊包繞鏡體阻擋于陰道外口。另外，在旋切過程中，應(yīng)注意避免鏡體擺動過大、過猛，因Myosure本身有溢流通道，操作過程中無須反復(fù)進出宮腔，在無性生活女性中有較大的優(yōu)勢。另外，需要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于Ⅱ型黏膜下肌瘤，手術(shù)難度明顯增加，本組6例均為0、Ⅰ型黏膜下肌瘤。

綜上所述，Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療無性生活女性黏膜下肌瘤安全有效，掌握手術(shù)注意事項，由有豐富宮腔鏡電切手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作。