李想 唐小又

【摘 要】

目的：評價(jià)血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液凈化救治有機(jī)磷中毒的臨床效果。方法：抽取84例有機(jī)磷中毒患者，隨機(jī)分為對照組（n=42）、觀察組（n=42），對照組血液灌流，觀察組血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液凈化；比較兩組恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組意識(shí)恢復(fù)、膽堿酯酶活性恢復(fù)及住院時(shí)間短于對照組，不良事件發(fā)生率9.52%低于對照組的45.24%，死亡率7.14%低于對照組的28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后肝腎功能較對照組改善，炎癥水平較對照組降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療有機(jī)磷中毒，患者存活率顯著提高，效果確切。

【關(guān)鍵詞】血液灌流；持續(xù)血液凈化；有機(jī)磷中毒

【中圖分類號】 R595

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號】 1672-3783（2019）02-03-140-01

有機(jī)磷中毒是因機(jī)體吸收有機(jī)磷農(nóng)藥所致，病情變化快，病死率高，多是因腦水腫、中樞性呼吸衰竭、多臟器功能衰竭等因素導(dǎo)致患者死亡[1]。陶賢洲等[2]學(xué)者指出，有機(jī)磷中毒患病率占急診中毒的49.10%，死亡率高達(dá)15.0%～30.0%。故對有機(jī)磷中毒患者，應(yīng)采取安全、高效的治療措施。導(dǎo)泄、洗胃、阿托品、補(bǔ)液等是治療有機(jī)磷中毒的常用方法，但治療效果并不理想。自血液凈化技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用，血液灌流及持續(xù)血液凈化的廣泛應(yīng)用，可清除體內(nèi)毒素分子，作用確切。本文就對有機(jī)磷中毒患者采取血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療，對其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取我院2016年8月～2018年10月期間收治的84例有機(jī)磷中毒患者，隨機(jī)將患者分為兩組，對照組42例，男18例，女24例；年齡20～65歲，平均（38.27±3.45）歲；中毒時(shí)間15～110min，平均（54.54±7.92）min；樂果中毒20例，敵敵畏中毒15例，甲胺磷中毒5例，敵百蟲中毒2例；觀察組42例，男20例，女22例；年齡20～66歲，平均（38.52±3.51）歲；中毒時(shí)間18～112min，平均（55.08±7.64）min；樂果中毒18例，敵敵畏中毒16例，甲胺磷中毒5例，敵百蟲中毒3例；兩組基線資料并無顯著差異（P>0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為有機(jī)磷中毒；（2）患者家屬知情研究，自愿簽署同意書；（3）該研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者中毒前合并臟器功能障礙；（2）伴免疫性系統(tǒng)疾?。唬?）伴惡性腫瘤者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）伴肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

兩組入院經(jīng)導(dǎo)泄、洗胃、阿托品、補(bǔ)液等常規(guī)治療?；颊呦罌_洗，先留置胃管，住院12h內(nèi)，每2h行一次消化道沖洗，以0.9%氯化鈉溶液2000mL進(jìn)行一次沖洗；12～24h后每4h進(jìn)行一次洗胃，24～72h內(nèi)每6h進(jìn)行一次洗胃。阿托品（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021498）20mg，靜脈注射，根據(jù)患者情況，每10～120min重復(fù)一次進(jìn)行靜脈注射。

對照組血液灌流，珠海麗珠公司生產(chǎn)的HF230型血液灌流器，起始血流量：80～120mL/min，灌流速度：180～200mL，持續(xù)1.5～2h；入院12h內(nèi)首次血液灌流者行連續(xù)3次，每次間隔24h，期間予以低分子肝素抗凝。

觀察組患者在血液灌流基礎(chǔ)上，采取持續(xù)血液凈化：美國百特公司提供的HF1200型血濾器，置換液流量3L/h，血流量180～200mL/min，治療持續(xù)時(shí)間8～12h，行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，予以1～3d治療時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間；②密切觀察患者有呼吸衰竭、多臟器功能衰竭等不良事件發(fā)生及死亡率；③檢測患者治療前后肝腎功能指標(biāo)：尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）；④檢測患者治療前后炎癥因子：C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比率（%）表示，采取2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)時(shí)間

觀察組與對照組相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 肝腎功能

治療前2組患者肝腎功能各指標(biāo)比較無差異（P>0.05）；觀察組治療后BUN、Scr及AST低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 炎癥水平

治療前2組患者炎癥因子變化比較無差異（P>0.05）；2組治療后炎癥因子顯著降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 不良事件

觀察組2例呼吸衰竭，2例多臟器功能衰竭，占9.52%；對照組8例呼吸衰竭，11例多臟器功能衰竭，占45.24%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=11.735，P=0.001）。

2.5 死亡率

觀察組死亡率7.14%（3/42），對照組死亡率28.57%（12/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

有機(jī)磷中毒是醫(yī)院急診科危急重癥，患者在有機(jī)磷中毒后，有機(jī)磷是一種脂溶性、分布容積大毒素，對乙酰膽堿酯酶的抑制，使乙酰膽堿蓄積，長期作用膽堿能神經(jīng)，致機(jī)體出現(xiàn)先興奮后衰竭的中毒癥狀[3-4]。有機(jī)磷中毒治療關(guān)鍵在于在最佳搶救時(shí)機(jī)內(nèi)清除體內(nèi)毒素。而常規(guī)治療無法完全清除血液內(nèi)的有機(jī)磷毒素，且不能輕易透過血腦屏障，無法改善中樞性呼吸衰竭癥狀。近些年來，血液凈化技術(shù)發(fā)展，成為治療有機(jī)磷中毒的有效方法。

血液灌流是利用體外循環(huán)灌流器的吸附作用，在將患者體內(nèi)血液引入灌流器后，利用吸附劑吸附血液內(nèi)的毒素，并進(jìn)行清除，起到凈化作用；血液灌流可對體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂溶性較高的有毒物質(zhì)進(jìn)行清除，但無法改善患者病理性狀態(tài)[5-6]。通常對輕度中毒患者，無需采取血液灌流，但對重度中毒患者，血液灌流則十分必要。血液灌流技術(shù)的應(yīng)用，清除體內(nèi)有機(jī)磷鎂濃度，可相應(yīng)增加體內(nèi)膽堿酯酶活性水平，緩解毒素?fù)p害組織器官，降低患者病死率，有較高的應(yīng)用價(jià)值。一般血液灌流時(shí)機(jī)的確定，血液灌流可清除血液中游離的毒性物質(zhì)以及膽堿酯酶結(jié)合的有機(jī)磷毒性物質(zhì)，因此應(yīng)血液灌流時(shí)間應(yīng)在中毒12～24h開始，一般在中毒4h內(nèi)效果最佳，每次治療時(shí)間控制在2～3h。另外由于有機(jī)磷中毒患者體內(nèi)大量炎性介質(zhì)生成，血液灌流無法清除體內(nèi)小分子毒素，故臨床效果并不顯著，臨床多聯(lián)合血液凈化進(jìn)行治療。

炎癥反應(yīng)是有機(jī)磷中毒患者病情加重的重要原因，重度有機(jī)磷患者伴隨著嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，因此及時(shí)清除體內(nèi)大量的炎癥介質(zhì)，減輕機(jī)體內(nèi)臟器功能損害，預(yù)防病情惡化，是治療有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵措施。持續(xù)性血液凈化對中分子、小分子溶質(zhì)具較高清除率，有著穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，并能更好控制體內(nèi)的氮質(zhì)血癥，清除體內(nèi)大量的炎性介質(zhì)，故而能彌補(bǔ)單純血液灌流治療有機(jī)磷中毒的局限性。在清除體內(nèi)大分子毒素時(shí)，能減輕患者體內(nèi)炎性反應(yīng)，利于患者病理性狀態(tài)改善。而且持續(xù)性血液凈化對機(jī)體內(nèi)致病介質(zhì)進(jìn)行緩慢、連續(xù)性清除，與正常腎臟生理學(xué)特點(diǎn)相類似，以此維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，減輕治療期間臟器損傷，降低呼吸衰竭、多臟器功能衰竭等發(fā)生率[7-8]。

本組研究中，觀察組相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間短于對照組，不良事件發(fā)生率及死亡率均低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液凈化應(yīng)用，能加快患者恢復(fù)時(shí)間，降低患者死亡率，改善患者臨床癥狀。且在患者肝腎功能及炎癥反應(yīng)方面，觀察組患者治療后肝腎功能較對照組改善，IL-6、TNF-α及CRP明顯低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對有機(jī)磷中毒患者采取血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療，能迅速幫助患者建立穩(wěn)定、持續(xù)的機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，并有利于減輕患者肝腎功能損害，促使臟器功能恢復(fù)，取得顯著應(yīng)用效果。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療有機(jī)磷中毒，患者治療效果確切，膽堿酯酶活性恢復(fù)快，肝腎功能恢復(fù)快，死亡率低，可作為治療有機(jī)磷中毒的理想方法，值得臨床應(yīng)用。

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