張大貴

【摘 要】

麻黃細辛附子湯主治素體陽虛，外感風寒證。本文以2015年12月05日就診的1例病例為例，回顧了麻黃細辛附子湯治療陽虛外感證的治療分析和治療效果。體會到中醫(yī)診療過程中，病邪無影無形，找到病邪之所在，時刻注視病邪的變化，可提高療效。病邪外出機體，多以溫為法，以通為用，在運用附片時可使用制附片顆粒，顆粒劑為煎煮提純品，其安全性大大提高。中醫(yī)治未病工作是一項利國利民的好工程，每位醫(yī)務工作者都應重視治未病工作。

【關鍵詞】麻黃細辛附子湯；陽虛外感證；分析

【中圖分類號】 R197.7

【文獻標識碼】 A

【文章編號】 1672-3783（2019）02-03-125-01

1 病歷摘要

張某，男，66歲，漢族，農民，住址云南省彝良縣角奎鎮(zhèn)，2015年12月05日就診。

患者發(fā)熱惡寒，咳嗽咯痰，身痛汗出4天。患者4天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒怕風，發(fā)熱為自感發(fā)熱，測之體溫不高，怕冷怕風，身體疼痛不適，動則汗出，受風受涼則咳嗽，咯少許白色泡沫痰，在外診治胸部正位片及血常規(guī)未見異常，服西藥后無明顯好轉。納少，二便調，眠可。舌淡苔白，脈細無力?；颊咂剿匚泛嘛L，四肢欠溫，喜熱飲，無其他慢性病傳染病。

2 分析診斷

診斷為外感病，陽虛外感證。

辨證分析：患者為老年男性，平素畏寒怕風，四肢欠溫，喜熱飲，為陽虛體質。因受涼風寒之邪外犯，邪正相爭于表發(fā)熱惡寒，肺衛(wèi)受邪，宣發(fā)失司，咳嗽咯痰，寒凝體表不通則痛，陽虛體質動則汗出。舌淡苔白，脈細無力。故診斷為外感病，陽虛外感證。

3 治療

治法：溫陽解表散寒。

選方：麻黃細辛附子湯加味。

方藥：麻黃5g 細辛3g 制附片顆粒3包 黃芪20g 黨參20g 桂枝10g 干姜20g 甘草5g 羌活10g防風10g 大棗10g 白術10g 杏仁10g 白芍10g。2劑水煎服，日三次，每劑一日，用煎好的藥沖制附片顆粒（每包0.5克，相當于飲片3克），每次1包。囑其慎起居，避風寒。（附陽虛體質相關調護資料）

4 治療結果

2015年12月08日患者復診，服藥后身痛惡寒發(fā)熱明顯好轉，活動后有汗出，少有咳嗽咯痰。原方去麻黃、細辛續(xù)服2劑，囑其外感痊愈后可口服附桂理中丸，對陽虛治療。

5 討論

5.1 麻黃細辛附子湯出自《傷寒論》為少陰與太陽兩感方，患者素體陽虛為本，感受風寒出現(xiàn)太陽病證，雖有汗出，為動則汗出，為陽虛不固之汗，而非太陽中風表虛證之汗出。方中麻黃發(fā)其汗，是為邪從表而出的載體與通路，而陽虛之汗是不能祛邪外出的，一為病之汗，一為用藥取汗祛邪外出。發(fā)汗太過傷陰損陽，故方中加用溫陽益氣固陰的藥。病邪雖有時無影無形，仍需有路方能外出。關于病邪的病位和病邪的出路，《黃帝內經素問﹒陰陽應象大論》有：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內。其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！薄饵S帝內經素問﹒湯液醪醴論》有：“開鬼門，潔凈府”。漢代張仲景在《傷寒論》中有“當以汗解，宜桂枝湯”、“可發(fā)汗，宜麻黃湯” 、“急下之，宜大承氣湯” 、“當從小便去之，苓桂術甘湯主之”。清代程鐘齡將諸多治法概括為“八法”，他在《醫(yī)學心悟》中說：“論病之原，以內傷外感四字括之。論病之情，則以寒熱虛實表里陰陽八字統(tǒng)之。而論治病之方，則又以汗和下消吐清溫補八法盡之”。在八法中除補法外，汗和下消吐清溫之法皆可對病邪治療，汗吐下法對病邪出路最為明確，推而廣之，對于每一種病邪都應重視病邪的出路，汗吐下法是將病邪直祛除于身外，和消清溫法是將病邪先從有形化無形，再祛出機體。在臨床運用中化有形為無形，多用溫法，溫在陰陽屬性中為陽，主動、向上向外。對于局部病邪如痰阻、血瘀、癥瘕，在治痰治瘀治癥瘕同時加用溫法，以溫為法，以通為用，將病邪溫化，隨氣血運動，達到體表而外出，氣血的運行則是病邪的外出機體的通路，可提高療效。對于本案例之溫法，一是麻黃細辛兩藥辛溫發(fā)汗解表，二是附片溫補腎陽，幫助正氣祛邪外出。故首次服用兩劑后，表寒去，邪去之出路已通暢，后服方藥去麻黃細辛。外感痊愈后可口服附桂理中丸，對陽虛治療。

5.2 附子為毛莨科多年生植物烏頭子根的加工品，漢代張仲景《傷寒論》中113方（缺1方），其中原方配伍附子者20方，加減法中用附子者3方，約占20%?？梢姼阶釉谥兴幚镎加兄匾牡匚?。但因其有毒，用之不當，易出現(xiàn)嚴重的毒副作用。附子有毒成分主要為烏頭堿，而久煎可將烏頭堿成分水解為毒性更小的胺醇類堿。但因煎藥多為患者自己完成，很難保證安全，現(xiàn)使用制附片顆粒，顆粒劑為煎煮提純品，其安全性大大提高。

5.3 中醫(yī)治未病的臨床運用?！端貑枴に臍庹{神大論》日：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”在診療過程中運用中醫(yī)治未病思想，首先了解中醫(yī)體質與疾病，中醫(yī)體質學說是中醫(yī)基礎理論與臨床辨證論治的重要組成部分，在生理、發(fā)病、病理、養(yǎng)生、預防上均十分重視體質。以只有重視中醫(yī)體質在診治疾病減少復發(fā)才能取得好的療效，更好地發(fā)揚中醫(yī)特色和優(yōu)勢。其次診療活動中開展中醫(yī)治未病思想的宣傳，以診療活動為依托，將工作重點前移，從現(xiàn)在大多數(shù)人民重視疾病，忽視預防，正如“病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”很多疾病可防難治，重視未病先防，一是減少患者的身心疾苦和經濟負擔，二是減少國家人力物力的支出。中醫(yī)治未病工作是一項利國利民的好工程，每位醫(yī)務工作者都應重視治未病工作。

6 總結

通過對該案例分析，進一步認識中醫(yī)診療過程中，病邪無影無形，特別是中醫(yī)內科疾病的病邪更是無影無形，我們通過四診合參，找到病邪之所在，在治療中重視病邪外出機體的通路，時刻注視病邪的變化，可提高療效。病邪外出機體，多以溫為法，以通為用，在運用附片時可使用制附片顆粒，顆粒劑為煎煮提純品，其安全性大大提高。中醫(yī)治未病工程是利國利民好項目，將其運用于診療中，不僅提高臨床療效，重視未病先防，可減少患者的身心疾苦和經濟負擔以及國家人力物力的支出。